Výskyt rakoviny závisí na vyspělosti civilizace

O karcinomu prsu se mluví poměrně hodně. Je to ale dostatečné? Změnilo se nějak chování žen v poslední době? Chodí častěji na preventivní vyšetření, případně provádějí samovyšetření?

Ženy jsou určitě informovanější a některé skupiny žen se chovají zodpovědněji. Má to ale i druhou stránku. Díky široké informovanosti ženy v případě sebemenšího nálezu na prsu panikaří a automaticky předpokládají, že se jedná o zhoubný nádor, tedy že mají rakovinu. Přitom může jít pouze o nezhoubné, například hormonální změny v prsu.

Hodně se doporučuje pravidelné samovyšetření. Není ale pravdou, že tak se objeví až bulka větší velikosti. Není to už trochu pozdě?

Je. Pochybuji, že se svou praxí bych dokázal u mladé ženy nahmatat středně velký nádor. Když si ženy něco nahmátnou, tak se většinou jedná o hormonální zněny nebo cysty. Důležité ale je, že samovyšetření přispívá k budování všeobecného povědomí, aby si ženy uvědomily existenci zhoubného nádoru prsu a v pozdějším věku nezapomínaly na mamografický screening.

Jaké jsou šance ženy, u které byl objeven nádor včas v porovnání s pacientkou, která přijde pozdě?

Zhoubné nádory rozdělujeme do kategorií podle stadií – které určujeme rozsahem rozšířením nádoru. Pacientky, které přijdou včas a splňují kritéria prvního stadia, mají velmi dobrou prognózu a obrovské šance na úplné vyléčení. U nich jsou výsledky opravdu výborné. To že pacientka přijde včas, tedy v začátku onemocnění, je pro výsledek léčby zásadní.

Obvykle se hovoří o karcinomu prsu v souvislosti s ženami po menopauze, objevuje se ale i u mladších. Existují rozdíly v průběhu, příčině či léčení u různých věkových skupin žen?

Zhoubné nádory bych rozdělil do dvou skupin: na méně rizikové a více rizikové. Mezi méně rizikové řadíme vyzrálejší, pomalu rostoucí nádory, které postihují převážně starší pacientky po menopauze. U nich je prognóza velmi dobrá. Vysoce rizikové – takzvané high risk karcinomy postihují více mladší pacientky do 40. roku věku. Onkologická klinika Všeobecné fakultní nemocnice a 1. LF UK v Praze založila Projekt 35, který se specializuje na ty nejmladší pacientky se zhoubným nádorem, na ženy do 35 let. Těch je v ČR každoročně diagnostikováno mezi 80–100. Je to velmi problematická skupina, u které se nádor často vyskytne v období těhotenství nebo laktace a je proto obtížně diagnostikovatelný. Tyto pacientky neztrácíme v případě, že se začnou léčit v prvním stadiu. První obtíže, které nádor způsobuje, jsou často přikládány komplikacím při kojení, například zánětu prsu. Tady je velmi důležitá role gynekologa, ke kterému ženy chodí do poradny nebo jsou sledované, když berou antikoncepci a na pravidelných preventivních kontrolách. V případě jakéhokoli podezření by měla žena zajít za svým gynekologem a problém prodiskutovat.

Jaké jsou další příznaky možného nádoru v prsu, na které by si ženy měly dát pozor?

Může se projevit začervenáním kůže. V tom případě se jedná o zánětlivý karcinom prsu. Není sice moc častý, ale o to záludnější. Je to taková zvláštní forma rakoviny prsu a snadno se může zaměnit za zánět prsu. Problémem je, když se objeví u mladších žen, v těhotenství nebo v laktaci. Když je léčba antibiotiky neúspěšná, odhalí se, že jde o karcinom. V tomto případě se volí ta nejagresivnější forma léčby, protože je-li karcinom zánětlivý, postihuje lymfatický systém a šíří se daleko rychleji.

Zánětlivý karcinom prsu

Karcinom u mladších žen je tedy nebezpečnější?

Ano, většinou se u nich jedná o méně příznivé typy nádorů.

Je u nich jiná příčina vzniku?

Přesnou příčinu zatím neznáme. Víme, že v těle probíhají určité genetické mechanismy, například v případě mutací BRCA 1 a BRCA 2 a dalších nefunguje dostatečně funkce tumorsupresorových genů, můžeme říci takových protirakovinných obranářů. Ale to je jen jedna z mála příčin, které známe, a těchto nádorů je málo, pouze mezi 5–8 %. U většiny ostatních nádorů stále přesně nevíme, co je vyvolává.

Jak vlastně nádor vznikne a co pak probíhá v těle ženy?

Po svém vzniku začne nádor invazivně vrůstat do okolních tkání. Neroste expanzivně jako balonek, ale spíš jako rostlina, která zapouští kořínky do půdy. Když kořínky prorostou, nahlodají krevní nebo lymfatické cévy a nádor se jimi pak rychleji šíří dále do vzdálenějších částí těla. Ty nádorové buňky, které se šíří lymfatickými cévami a uchytí se v lymfatických uzlinách, se nazývají lymfatické metastázy a jsou většinou lokalizované poblíž nádoru. V případě, že nahlodají krevní řečiště, šíří se jím dál do těla. To jsou pak vzdálené metastázy, které se pak můžou projevit třeba v kostech nebo játrech. Po objevení nádoru začne léčba. U mladých pacientek a u pacientek s pokročilým nálezem spočívá i v chemoterapii, aby se postihly i ty buňky, které se rozšířily po těle. Chemoterapie v drtivé většině případů ty buňky usmrtí. Protože ale nedokáže rozlišit, jestli se jedná o buňku nádorovou nebo lidskou, ničí v těle všechny buňky, které se rychle dělí. To jsou pak ty nežádoucí projevy – průjmy a zvracení, protože nejčastěji se obměňují buňky trávicího systému, ale i kožní buňky, nehty a vlasy.

Ukázka řezu při mastektomii

Od některých žen jsem slyšela, že rakovinu způsobuje nějaká prudká náhlá bolest. Samy si vzpomínají, že se velice bolestivě udeřily do prsa a za půl roku se v něm objevila rakovina…

Tohle je častý dotaz pacientek. Nic takového se ale neprokázalo. V minulosti se říkalo, že opakované operace prsu jsou rizikem pro zhoubný nádor prsu. To se dá dobře zdůvodnit: Aby se vytvořila jizva ať už po říznutí, nebo po operaci, produkují se na tom místě růstové hormony, které stimulují hojení a vznik jizvy. Jsou normální součástí uzdravovacího procesu. Když se ale v nějakém místě operuje častěji, tak se tam nachází velké množství těch růstových hormonů a ty můžou aktivovat spící nádorové buňky. Příčinu rakoviny v bolesti nebo v úrazu tedy je teoreticky možné vysvětlit, ale v praxi to tak nefunguje. Jde spíš o to, že nemocné ženy hledají důvod, proč se jim to stalo, a přemýšlejí, co vlastně udělaly špatně. Těžko se jim vysvětluje, že nic, že to tak prostě je. Je to přirozená lidská reakce na nemoc.

A řekl byste, že výskyt rakoviny roste?

Určitě. Výskyt rakoviny závisí na vyspělosti civilizace. To znamená, že čím vyšší je životní úroveň společnosti, tak tím vyšší je výskyt zhoubného nádoru prsu. Asi před 15 lety bylo v České republice diagnostikováno zhruba 3 tisíce zhoubných nádorů prsu ročně, dnes je a už je to téměř 6 tisíc nových nádorů za rok.

Není to paradox? Životní úroveň se zvyšuje, lékařská péče se zlepšuje a počet nádorů roste? Kde byste hledal příčinu – ve znečištění, odtržení od přirozeného způsobu života?

Nepochybně. Rizikové faktory můžeme rozdělit do dvou oblastí. Do první zařazujeme takové, s nimiž nemůžeme nic udělat – věk (nárůst výskytu po 50 roku věku), pohlaví, genové mutace, rasa (u bělošek je zaznamenáno daleko větší riziko vzniku karcinomu prsu než u froameričanek), charakter mléčné žlázy. Do druhé oblasti zařadíme faktory, které můžeme ovlivnit. Mezi nejčastěji uváděné patří kojení, těhotenství v mladším věku, fyzická aktivita, dietní opatření (obézní ženy po přechodu mají mnohem vyšší riziko zhoubného nádoru nejenom prsu, ale i dělohy), konzumace alkoholu a další.

Jaké množství alkoholu se považuje za bezpečné?

Studie se v tomto různí a téměř všechny jsou prováděné na americké společnosti, takže pro nás mají spíše orientační význam. Co se týká bezpečné konzumace vzhledem k vzniku riziku karcinomu prsu, uvádí se, že není zvýšeno u žen, které nepijí žádný alkohol, a těch, co si dají jeden drink. U žen, které pijí víc než dva drinky denně, se riziko zvyšuje. Drinkem se rozumí jedno pivo, 2 dl vína nebo 1 alkoholický koktejl.

Jako jeden z rizikových faktorů jste zmínil obezitu

S civilizačními chorobami se uplatňuje viscerální typ obezity – to je tuk, který se ukládá kolem vnitřních orgánů, projevuje se tukovým pásem kolem pasu. Ten je nebezpečný. Naopak tuk, který se ukládá v oblastech stehen a hýždí, ten vliv nemá. Ale jde o to, že žena po přechodu už netvoří hormony ve vaječnících, protože jejich funkce už vyhasla, a hormony, například estrogeny a jejich součásti, se pak tvoří v tukové tkáni. To znamená, že obézní ženy mají daleko větší produkci nejen estrogenu, ale i androgenu, ten se projevuje např. zvýšeným ochlupením. A pak obézní ženy trpí velice často zhoubným nádorem dělohy, protože hormony produkované tukovou tkání také ovlivňují buňky děložní sliznice, které se o to víc nekontrolovatelně dělí.

Mluví se o vlivu antikoncepce na vznik nádoru. Jaké jsou poslední poznatky?

Udává se, že pacientky, které užívaly antikoncepci více než 10 let, mají nepatrně zvýšené riziko karcinomu prsu, ale po vysazení se to riziko eliminuje. Uvedu příklad: Máme 2 pacientky, z nichž jedna užívala antikoncepci před 10 lety a druhá ji neužívala nikdy, u obou je riziko stejné. Pouze hormonální substituční terapie zvedá riziko o něco víc a pak záleží na tom, jestli žena užívá jenom estrogeny nebo kombinovanou antikoncepci s estrogenem a gestagenem. V tom případě se udává, že po dvou letech užívání je riziko nepatrně vyšší, ale zase deset let po vysazení je opět riziko srovnatelné s ostatní populací.

Čtenářky Babywebu před časem velmi zasáhl příběh naší exTěhulky LIVE! Štěpánky. Onemocněla rakovinou prsu v 32 jako bezdětná, podstoupila ablaci a následně chemoterapii. Bylo jí doporučeno 5 let neotěhotnět. Podařilo se jí to v 38, ale v době, kdy ještě netušila, že je těhotná, podstoupila zákrok v narkóze a potratila. O rok později čekala dvojčátka, které porodila císařským řezem. O pět měsíců později jí diagnostikovali rakovinu kostí (ramena, paže, stydká kost) v neoperativním stadiu. Tu se podařilo zakonzervovat, že nepostupuje. O rok později se objevila rakovina v druhém prsu… Je takovýto průběh u pacientek častý?

Jako prevence proti opětovnému nádoru prsu existuje farmakologická prevence, která se podává hlavně u rizikových skupin pacientek. Jde o podávání antiestrogenu. Ukázalo se, když ho užívají 5 let tak se jim významně snižuje vznik recidivy. Zhoubný nádor prsu je závislý na hormonálním pozadí, a proto se hormony používají k účinné léčbě zhoubného nádoru. Jenže těch zhoubných nádorů prsu je mnoho druhů, takže nefungují u všech. Zvlášť u mladších žen se jedná o agresivnější formy nádorů, které nevykazují citlivost na hormonální léčbu a ty se bohužel takhle můžou chovat a dále šířit.

A rakovina kostí často následuje po rakovině prsu?

Jedna z teorií recidivy rakoviny je, že se nádor znovu objevuje v místě, kde původně byl. Může to být prs nebo jizva v podpaží. Pokud se objeví na jiném místě, vysvětlujeme to tím, že na začátku, když původní nádor ještě rostl, se několik jeho buněk uvolnilo a „schovalo“ se někde jinde v těle, nejčastěji v kostech nebo játrech. Tam přečkaly chemoterapii, aby po 3 nebo pěti i deseti letech zase začaly růst. Nejedná se tedy o rakovinu kostí jako nové samostatné onemocnění, ale o metastatické postižení kostí karcinomem prsu.

Myslela jsem, že chemoterapie zasáhne celé tělo

V medicíně stejně jako v životě nic nefunguje na 100 %. U některých pacientek chemoterapie zafunguje dokonale, u jiných jen částečně. Bohužel dopředu nedokážeme odhadnout, u koho bude léčba probíhat příznivě a u koho ne. Máme dvě stejně staré pacientky, se stejným typem nádoru, které podstoupí stejnou léčbu chemoterapií, a u jedné nádor zcela zmizí, u druhé se jen zmenší. A není úplně jasné proč.

Je pravidlem, že žena, u které se diagnostikována rakovina prsu o prso přijde?

To v žádném případě. Pokaždé je potřeba zvážit velikost nádoru, jeho umístění v prsu a poměr velikosti nádoru a velikosti prsu. U 70 % zákroků je prs zachován, odstraní se pouze nádor s lemem zdravé tkáně. Ale nejdůležitější je poměr velikosti nádoru a velikosti prsu, protože cílem prs zachovávající operace je, aby byl esteticky přijatelný. To samozřejmě u velkých nádorů, které rostou v malých prsech nebo rostou pod bradavkou, nejde.

Když odeberete část tkáně, děláte také rekonstrukci?

Adaptovali jsme techniky plastických chirurgů, takže provádíme onkoplastické výkony. Vyjmeme nádor s lemem zdravé tkáně, v případě, že vznikne v prsu větší defekt, provedeme následně tkáňový přesun, kterým defekt zacelíme.

Ukázka prs šetřící operace

Jak se díváte na alternativní možnosti léčby rakoviny (homeopatie, čínská medicína) nebo jako na doplňkovou léčbu?

Důležité je, aby se pacient nepřestal léčit ve zdravotnickém systému, aby spolupracoval s onkologem a pak je důležité, jestli tomu věří. A jestli tomu opravdu věří, tak já osobně je v tom podporuji, protože si myslím, že je velmi důležité, aby pacient byl v psychické pohodě a aby cítil, že tu nemoc má pod kontrolou, že má sebe pod kontrolou a dělá vše, co může, aby se uzdravil. A jestli bere homeopatika nebo pije čaje? Proti tomu nelze nic namítat. Důležité je, aby sám sebe neohrožoval extrémními praktikami, jako je např. urinoterapie nebo půst. Půst třeba způsobí to, že spolu s pacientem začne hubnout i nádor, protože nepřijímá látky a nemůže se dělit, takže se zmenší. Nakonec ale dojde k tomu, že pacient už nemá z čeho žít, ale nádor začne spotřebovávat tkáně pacienta. V první fázi jsou lidi nadšení, že se jim nádor zmenšil, ale oni sami zhubli o 15 kg. Nakonec je ten člověk natolik zdecimovaný dietou, že se nedokáže poprat žádnou nemocí, natož s rakovinou.

Není rakovina především psychosomatická nemoc, jak se někdy nazývá nemocí strachu?

Neřekl bych ani tak strach jako spíš stres. Jak už na začátku minulého století akademik Charvát zjistil, že lidem, kteří žijí dlouhodobě ve stresu, klesá obranyschopnost organismu. U někoho se to může třeba projevit tím, že často trpí infekčním onemocněním. Imunita souvisí i se vznikem nádoru. V těle neustále probíhají reparační (opravné) změny, které kontrolují DNA a které opravují změny na genové úrovni buněk a tak můžou zabránit vzniku zhoubného nádoru. Když je ale organismus oslaben stresem, má podlomenou imunitu, může dojít k manifestaci nádoru. Obor, který popisuje souvislosti mezi vznikem a průběhem nádorového onemocnění a psychického stavu se nazývá psychoonkologie.

Nakolik je při léčbě karcinomu prsu důležitá psychika?

Ta je hrozně důležitá. Bez dobrého psychického rozpoložení se těžko léčí jakékoliv nemoc, natož takhle závažná. Velmi důležité je mít rodinné zázemí. Ženy se uzdravují daleko lépe, když mají oporu v rodině. Co je zajímavé, i když to vychází jen z mého pozorování, nemám to podložené rozborem: Čím je žena prostší a má nižší vzdělání a čím víc důvěřuje léčbě, tím líp se hojí a uzdravuje. Ona si vůbec nepřipustí, že by mohla mít nějaké komplikace, že by léčba nemusela být účinná. Prostě se vloží do rukou lékařů a důvěřuje svému osudu. Intelektuálně založené ženy, ale možná nejhůř na tom jsou lékařky, snáší léčbu a nemoc mnohem hůř, protože vědí, co všechno se může stát. Očekávají komplikace a tím, že na ně myslí, je tak trochu i přivolávají. Psychologie pro to má dokonce odborný termín – sebenaplňující proroctví. Povím vám příběh. Měli jsme pacientku Alenku s velmi pokročilým opakujícím se karcinomem prsu, o které jsme si mysleli, že už ji neuvidíme. Po léčbě se nám ztratila z dohledu. Byla mladá a měla recidivu. Ona byla hluboce věřící, starala se o důchodce v domě s pečovatelskou službou. Asi po třech letech jsem byl s dětmi na túře v Jizerách a najednou slyším: „Pane doktore…“ A byla to Alenka. Měla nového přítele a vypadala zcela zdravá. Říkala: „Vložila jsem se do rukou pána Boha. O ničem jsme nepřemýšlela a podívejte se, jak se o mě krásně stará.“

Co považujete za nejdůležitější v boji proti rakovině prsu?

Optimismus, víru v uzdravení i v sebe a aktivní životní styl. Pacienti, kteří si věří, kteří jsou zvyklí na sobě pracovat a kteří sportují, se uzdravují daleko lépe.

Přečtěte si i druhou část rozhovoru s doc. MUDr. Davidem Pavlištou, Ph.D., primářem Gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze

Sbírka na přenosný ultrazvuk
Všeobecná fakultní nemocnice, která patří mezi nejstarší univerzitní nemocnice ve střední Evropě, oslaví v příštím roce 225 let od svého založení. Již od svého začátku, byla pro svoji jedinečnost místem výuky budoucích lékařů i sester a centrem péče o komplikované pacienty z celé České republiky.

Před 140 lety byla českým architektem a stavitelem Josefem Hlávkou v Apolinářské ulici postavena podle jeho vlastního návrhu budova Zemské porodnice. Josef Hlávka, který se proslavil stavbou Státní vídeňské opery, vyprojektoval na tehdejší dobu převratnou stavbu, která jako porodnice slouží dodnes. V této budově sídlí Gynekologicko-porodnická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice. Tato klinika patří k největším v Evropě. Kromě porodnice, kde se ročně narodí přes 4700 dětí, je zde největší onkogynekologické centrum v Česku. Náplní práce tohoto centra je i péče o ženy s rakovinou prsu. Tento zhoubný nádor je u nás nejčastějším nádorovým onemocněním žen a postihne během života každou osmou ženu.

Ať již je péče poskytnutá pacientkám s karcinomem prsu na naší klinice jakkoli náročná, snažíme se vždy poskytnout to nejlepší a naši lékaři, sestry i další personál věnují maximální pozornost všem aspektům diagnostiky a léčby této nemoci.

Naše univerzitní nemocnice hospodaří s omezenými finančními prostředky, které pokrývají základní přístrojové vybavení, zajištění potřebných léků, mzdy zaměstnanců a ostatní základní náklady. V řadě dalších oblastí je však pro naši práci a poskytovanou péči klíčová podpora z jiných zdrojů. Proto Vás prosíme o pomoc. Chceme získat pro naše pacientky přenosný ultrazvukový přístroj, který významně zlepší výsledky operací prsu. Ultrazvukový přístroj umožňuje přesné zaměření nádoru v prsu před operací a napomáhá tak k naplánování přesného operačního přístupu. Dále jeho použití v časném pooperačním období zlepší kontrolu operační rány a zajistí bezpečnou navigaci při punkcích pooperačních výpotků a v běžné ambulantní praxi.
Číslo účtu nadačního konta Vita et Futura je 107-8141730257 / 0100, Komerční Banka Praha 2