Česká mlha kolem mateřské úmrtnosti

Jak je to se statistikou mateřské úmrtnosti v České republice, jak se sleduje?

Je dobré na úvod si objasnit jednu věc: Naše země na tom není nejlíp, ale nejde až tak o celkovou výši mateřské úmrtnosti, ale o to, že nejsme schopni ty případy dobře zaregistrovat a všechny je důkladně rozebrat, abychom se z těch rozborů mohli poučit. Co se týče kojenecké úmrtnosti, tu má Česká republika jednu z nejlepších na světě, perinatální úmrtnost také. Tady mluvíme o jednom až pěti případech úmrtí na tisíc narozených dětí. A to jsou skutečně malá čísla. U mateřské úmrtnosti jsou čísla ještě daleko nižší. V České republice umírá v souvislosti s těhotenstvím, porodem a šestinedělím v průměru asi deset žen na sto tisíc narozených dětí ročně. Pro srovnání: statistiky v okolních vyspělých evropských zemích se pohybují do deseti případů ročně, v zemích více na východ mají úmrtnost šedesát, osmdesát, sto případů ročně na sto tisíc narozených dětí.

Proč se tedy v souvislosti s mateřskou úmrtností mluví o tom, že na tom Česká republika není nejlépe? Kde je „zakopaný pes“?

Aby k těmto případům u nás nedocházelo, donedávna se dělaly odborné rozbory; zjistilo se, co přispělo k úmrtí ženy, co bylo příčinou, zda se tomu dalo vyhnout nebo ne a podobně. Nové zákonné úpravy však znemožnily přístup ke klinické dokumentaci a nyní už tyto rozbory dělat nemůžeme. A bez toho to nejde. Z dlouhodobých průzkumů z dřívějška víme, že nejčastěji se umírá na krvácení nebo na nějakou embolickou příhodu, což jsou zhruba dvě nejčastější příčiny, a že další velkou kategorií příčin mohou být kardiovaskulární onemocnění, která se v těhotenství zhorší. Ale v posledních letech tyto údaje nemáme, protože případy úmrtí nejsou přístupné k rozboru. U nás tedy není špatná situace na té úrovni, že by žen u nás umíralo extrémně hodně. Problém je v tom, že zhruba od roku 2004 nemůžeme případy analyzovat, takže nevíme, zda ženy umírají na infekci, krvácení… Samozřejmě i kdyby bylo úmrtí pouze jedno za rok, jedná se o katastrofu, protože umírá mladá, relativně zdravá žena, matka. Jsme malá země, případů je málo a my si nejsme schopni poradit s evidencí deseti případů ročně. Považuji to za velkou chybu.

Co by se mělo změnit?

Pravidla pro registraci a pravidla pro přístup k dokumentaci. Ve Velké Británii se to dělá naprosto pravidelně, podrobně analyzují každý jeden případ mateřského úmrtí a na základě té analýzy provádějí shrnutí s doporučeními, co by se mělo udělat. U nás sice je zakotvena povinnost úmrtí ohlásit, ale když někdo něco neohlásí, tak se to nezjistí, nikdo nekontroluje, zda registrace je úplná, a neexistují sankce za neohlášení. Takže vlastně nikdo neví, zda se skutečně jedná v průměru o deset případů ročně. A i kdyby registrace byla úplná, tak nevíme, na co ty ženy umřely. Není zajištěna stejná metodika, stejný přístup a tak dál.

Například ve Spojených státech ovšem mateřská úmrtnost nehledě na analýzy dramaticky stoupá – s čím to souvisí?

Souvisí to i s tím, že se bezbřeze dělají císařské řezy. Například jedna velká americká práce dokladuje, že kauzální mateřská úmrtnost v souvislosti s císařským řezem je desetkrát vyšší než v souvislosti s normálním porodem. U nás se to při pouhých více než sto tisících porodech ročně nepozná, ale ve Spojených státech na milionech porodů ano.

Je to tedy tak, že jak stoupají lékařské intervence do porodu, tak stoupají i komplikace?

Nevím, mohou stoupat. Na naší malé populaci vám to nedokážu.

Lze říci, kde tkví příčina toho, že císařské řezy jsou prováděny stále častěji?

Těch faktorů je obrovská spousta. Jednak je stále více rizik v populaci. Potom je tady fakt, že některé ženy si nepřejí rodit normálně, přirozeně, a je těžké jim nevyhovět, zejména v situacích, které nejsou zcela jednoznačné. V porodnictví se pohybujeme vždy s nějakou pravděpodobností, jistotu nejsme schopni dát. Pokud nám žena položí otázku, zda jí můžeme zaručit, že nenastanou komplikace, my řekneme, že nemůžeme. Ta žena pak udělá všechno pro to, aby dosáhla porodu císařským řezem. A to i přesto, že lékařská společnost císařský řez na přání nedoporučuje a nepodporuje. Taková je realita.

Co se týče lékařů, ti mají v uvozovkách několik dobrých důvodů, proč císařský řez udělat. Jednak jsou to stále se množící žaloby na poskytovatele péče, především v porodnictví a v gynekologii; když něco nedopadne dobře, je z toho vinen poskytovatel péče. Problém je ten, že populace si vůbec neuvědomuje, že nějaké riziko je spjato i s normálním fyziologickým těhotenstvím a normálním fyziologickým porodem. Prostě i tato přirozená věc má svoje rizika, ovšem dojde-li k projevení rizika, společnost z toho vždy viní lékaře, respektive lékařské pracoviště. Žalob proti lékařům se pak ochotně ujímají právníci, tudíž lékaři se bojí a snaží se minimalizovat riziko vážných poškození, a to tak, že provedou císařský řez. Bohužel už se nezvažuje, jaký to bude mít vliv na další život dítěte, přitom studie prokazují, že děti narozené císařským řezem jsou jiné, mohou mít více dechových potíží, více alergií, diabetu, jsou metabolicky jiné…, prostě jde o určité ovlivnění dalšího života dítěte.

Málo se mluví také o tom, jaký vliv má provedení císařského řezu na život ženy…

Vliv je v tom, že ta žena má nevýhodné podmínky pro další těhotenství: má jizvu na děloze se všemi problémy – vrůstání placenty do jizvy, prorůstání placenty, vcestné lůžko, rozestup jizvy v dalším těhotenství… Za tyto dlouhodobé následky však nikdo lékaře žalovat nebude, protože ten řekne: tam bylo riziko a já jsem udělal všechno, co jsem mohl. Může za to bohužel i atmosféra ve společnosti, kdy si většina myslí, že za zdraví jedince odpovídají jen lékaři a že vždy musí vše dopadnout dobře.

V porodnictví je to tak, že lékař je od toho, aby vytvořil bezpečné prostředí v tom smyslu, že když je schopen zjistit problém, tak zasahuje. Některé problémy ale nemusíme být schopni odhalit. Na druhou stranu: Jaké máme jako lékaři oprávnění intervenovat, zasahovat, jestliže k tomu nemáme důvod? Dle mne by intervence měla přijít na řadu tehdy, když je pro to zjistitelný důvod. Pak by měla být razantní, okamžitá, bezodkladná. Neměla by to být naše pohodlnost, neměl by to být strach před právníkem. Nedivím se však, že někteří kolegové se bojí. Je to složité.

MUDr. Petr Velebil, CSc., je primářem porodnických oddělení v ÚPMD v Podolí a členem výboru České gynekologické a porodnické společnosti a působí také jako gynekolog na soukromé klinice Canadian Medical Care.