Císařský řez na přání – je to možné?

Snad díky tomuto se postupně propracovávaly techniky řezu k rychlému průniku do dělohy. Později se indikace rozšiřovala na umírající, nicméně jednalo se vždy o vyčerpané ženy po protrahovaných porodech, často s krvácením, které většinou císařský řez nepřežily. Císařský řez se dělal bez umrtvení s otevřenou laparotomií, bez zásad asepse. Operaci císařského řezu primitivním způsobem i v dnešní době popisuje u křováků S. K. Neumann ve své monografii Dějiny ženy.

Po celou dobu historického vývoje byla snaha porodníků vypracovat techniky, které by vedly nejdříve ke snížení mortality rodiček. Jakmile začaly ženy přežívat tuto velkou břišní operaci, nastala snaha snížit morbiditu rodiček. Zároveň s tím se vytvořil prostor k úvahám o rozšiřování indikací k císařskému řezu.

Obrovským průlomem bylo zavedení zásad antisepse a asepse do rutinní praxe porodníků a vývoj technik a materiálů sutury dělohy v 19. století. Vývoj poznatků ve všech vědních oborech ve 20. století vedl k dalšímu zdokonalování technik císařského řezu, a hlavně zdokonalení i pooperační péče o rodičky po císařském řezu.

Fenomén antitromboembolické a antibiotické profylaxe, používání atraumatických hydrofilních šicích materiálů, rutinní aplikace uterotonik, šetrné operační techniky, pokrok v oblasti anesteziologie vedly ve svém důsledku k dalšímu rozšiřování indikací k císařskému řezu až posléze k úvahám o císařském řezu na přání. Toto přání by v době, kdy prakticky každá žena po císařském řezu zemřela, bylo nemyslitelné.

20. století – boom císařských řezů

Zhruba od 70. let minulého století nastal v zemích s rozvinutým zdravotnickým systémem nebývalý nárůst ve frekvenci prováděných císařských řezů. Tento boom se netýká pouze vyspělého světa, kde je možné hodnotit toto zvýšení v absolutních číslech celostátních statistik, ale také rozvojových států, kde je možné tento směr hodnotit izolovaně, a to nejčastěji ve statistikách velkých zdravotnických ústavů.

Příčin tohoto jevu je několik a v různých státech a na různých pracovištích mezi sebou vzájemně spolupůsobí. Je prokazatelné, že uznáním práv nitroděložního pacienta a tím zvýšením indikací k provedení císařského řezu ze stran plodu došlo v poslední dekádě minulého století k výraznému poklesu perinatální mortality bez výrazného nárůstu neonatální morbidity.

Nicméně bylo konstatováno, že další nárůst frekvence císařských řezů z indikace možného postižení, eventuálně smrti plodu již nepovede ke zlepšení perinatální mortality, která již beztoho dosáhla svého již těžko překročitelného dna, a další navýšení císařských řezů, již beztak dosti liberálně indikovaných, spíše povede ke zvýšení mateřské morbidity a v ojedinělých případech i mortality.

Od druhé světové války se postupně zvyšovala bezpečnost operačních technik císařského řezu. Vše začalo praktickým uplatňováním zásad asepse a antisepse, byly vypracovány optimální operační postupy respektující zásady fyziologického operování a vypracována schémata léčení eventuálně vzniklých operačních komplikací.

Častým prováděním císařských řezů na jednotlivých pracovištích narůstá zručnost operatérů, což se evidentně projeví na perinatálních výsledcích týkajících se jak matky, tak plodu a novorozence. Současné rutinní zajištění perioperační péče antitromboembolickou a antibiotickou profylaxí, používání atraumatických hydrofilních šicích mateiálů, rutinní aplikace uterotonik vede k dalšímu snížení frekvence pooperačních komplikací.

Císařský řez se takto stal jednou z nejčastěji prováděných operací a počet dětí porozených abdominální cestou dosahuje v některých zemích 30 i více procent.

Roli hrají i psychosociální faktory

Císařský řez je bezesporu velká abdominální operace, která není prosta rizika. Je zařazen mezi kritéria hodnotící mateřskou morbiditu. Frekvence této operace se neliší jen stát od státu, ale také porodnice od porodnice a v jednom ústavu pravidelně existují rozdíly mezi jednotlivými porodníky ve frekvenci indikovaných císařských řezů. Je tudíž iluzorní se domnívat, že všechny císařské řezy jsou prováděny na podkladě zcela jasně definované porodnické nebo jiné lékařské indikace. Tyto mohou být velmi volné a často se medicínská indikace setkává s indikací psychosociální, to znamená s přáním ženy porodit břišní cestou.

Jaká je psychosociální charakteristika žen žádajících provedení primárního císařského řezu na přání a bez lékařské indikace? Na jedné straně jsou to ženy z ekonomicky silného prostředí, které nejsou navyklé na fyzickou a psychickou zátěž a které a priori odmítají bez jakékoli předchozí zkušenosti stres porodu. O provedení císařského řezu jsou dobře informovány a jsou orientovány ve způsobech, jak si patřičnou indikaci k císařskému řezu opatřit. Na druhé straně jsou to ženy charakteristické úzkostí, neurotické, zranitelné s depresemi, s podceňováním svých schopností, nespokojené v partnerském vztahu a s nedostatečným sociálním zázemím, které se obávají vaginálního porodu a okolností, které jej provází. Často hledají východisko ze své psychicky traumatizující situace volbou ukončení těhotenství císařským řezem. Tyto ženy mohou a nemusí mít předchozí zkušenosti s vaginálním porodem.

S tím přichází i otázka, kolik žen žádá o provedení císařského řezu. Z České republiky tato data chybějí, v podstatě každý porodník může hovořit pouze z osobní zkušenosti. Čísla z ostatních zemí jsou podle Hildingssona z roku 2001: Irsko 2 %, Velká Británie 7 %, Švédsko 8,2 % císařských řezů na přání.

Postoje porodníků se liší

Jaký je současný postoj porodnické a obecně medicínské obce k výše popsané epidemii císařských řezů, kde u velkého procenta z nich lze o medicínské indikaci s úspěchem pochybovat? Nejdříve je nutné konstatovat, že zatím neexistuje obecně přijatý konsenzus, jaké jsou optimální hranice frekvence císařských řezů. Snad se pohybují někde v rozmezí 9-15 % podle toho, zdali se jedná o porodnici poskytující pouze základní, nebo vysoce specializovanou perinatální péči.

V postoji porodníků existují značné diskrepance. V roce 1999 Výbor pro etické aspekty lidské reprodukce a zdraví ženy Mezinárodní federace gynekologů a porodníků (FIGO) ve své zprávě jasně oznámil že „provedení císařského řezu z nelékařské indikace není eticky zdůvodněné“. Navzdory této zprávě o rok později dr. Harrer, prezident Americké gynekologicko-porodnické společnosti (ACOG), oznámil v editorialu, že císařský řez na přání a vaginální porod jsou stejně bezpečné, a tudíž obě možnosti mohou být dány ženě ke zvážení a tato má právo si vybrat způsob porodu.

Je také s podivem, že rozhodování ženy o způsobu vedení porodu jejího dítěte není přípustné a že optimální porodní cestu volí a ženě předkládá k formálnímu schválení porodník. Není to známka určitého paternalismu, který v naší společnosti se ženami s vysokým stupněm zdravotnického vědění je do určité míry anachronismem? Ve většině evropských států je žena schopna po patřičné absorpci informací zvolit pro sebe nejpřijatelnější způsob porodu svého dítěte.

V naší společnosti má žena právo na plánované rodičovství včetně ukončení nechtěného těhotenství, právo na prenatální diagnostiku včetně radikálního řešení těhotenství s patologicky se vyvíjejícím plodem, má právo na výběr ošetřujícího gynekologa a na zařízení, ve kterém se rozhodla rodit, na programovaný porod, může si zvolit způsob porodnické analgezie, polohu za porodu, typ rooming in a jestli chce, nebo nechce kojit dítě. Pokud splňuje podmínky, jsou jí umožněny metody asistované reprodukce.

Proč má být primární císařský řez bez medicínské indikace provedený z důvodu udávaných ženou výjimkou? Toto právo zatím nikde nebylo veřejně ženám přisouzeno. Nicméně výše popsaný enormní nárůst frekvence císařských řezů svědčí pro fakt, že jsou jednak medicínské indikace k provedení sekce velmi liberální, jednak se císařské řezy na přání provádějí z indikace jiné, převážně fiktivní diagnózy některého hraničního oboru.

Porodnické dogma vs přání žen

Proč existuje ono porodnické dogma převážně velkých porodnických autorit hlásající nutnost nárůst císařských řezů zastavit a pokud možno snížit frekvenci jejich provádění? V první řadě je to přesvědčení, že provedení císařského řezu je spojeno s vyšší frekvencí komplikací. Na druhé straně je zde idea, že porod, jako přirozený děj, by měl být pokud možno veden porodními cestami.

Jaké jsou důvody žen žádajících o provedení císařského řezu na přání? Jednak je to uznání císařského řezu jako běžně a bezpečně prováděné porodnické operace. Mnoho žen z okolí tento zákrok podstoupilo a většinou byl prožitek jejich porodu pozitivně hodnocen. Naopak vaginální porod je mnoha ženami hodnocen jako bolestivé období s pocity úzkosti, osamění a beznaděje, navíc s množstvím různých pozdních následků porodu vaginální cestou, které ženy víceméně traumatizují.

Některé ženy žádající ukončení těhotenství císařským řezem již vaginálně porodily a mají dost důvodů, aby se opakovanému zážitku vaginálního porodu vyhnuly . U těchto žen je vzpomínka na vaginální porod tak traumatizujícím zážitkem, ať už stran rodičky nebo zdravotního stavu jejího novorozence, že je pro ni plánované ukončení stávajícího těhotenství císařským řezem jedinou možnou alternativou.

Postoje řadových porodníků jsou k možnosti provedení císařského řezu na přání velmi příznivě nakloněny. V roce 1996 publikoval Lancet anketu vedenou mezi britskými porodníky týkající se jejich pohledů na volbu metody porodu u nekomplikovaných fyziologických termínových těhotenství 31 % gynekoložek a 8 % gynekologů s touto možností souhlasila. Jako hlavní důvody udávali nejčastěji poškození pánevního dna, možnost vzniku sexuálních dysfunkcí a potenciální možnost intrapartálního poškození plodu. Ještě výraznější výsledky byly dosaženy, pokud se volba vedení porodu týkala samotné gynekoložky. Jedna třetina z nich by volila primární císařský řez v případě ukončení svého těhotenství. Jako profesionálky asi věděly, o čem mluví.

V roce 2001 již byl císařský řez na přání pacientky akceptován 69 % anglických gynekologů. Je tedy patrné, že se otázka provádění císařských řezů na přání bez lékařské indikace posouvá z oblasti tajně, maskovaně a pokrytecky prováděných sekcí po domluvě mezi čtyřma očima těhotné a porodníka na fórum medicínské a laické diskuse, jejichž výsledky jsou publikovány a hledá se společensky a medicínsky přijatelný konsenzus.

Plánovaný a akutní se nerozlišují

Jaké jsou tedy argumenty pro a proti? V první řadě je nutné si uvědomit, že komplikace císařského řezu uváděné v naší i zahraniční literatuře neodlišují plánovaný císařský řez od císařského řezu prováděného z akutní indikace. Zatímco první je prováděn v ranních hodinách s dobře naladěným a odpočatým operačním týmem včetně neonatologické péče o porozeného novorozence a plánovaným zajištěním všech potenciálních komplikací, je akutní císařský řez, prováděný nejčastěji pro vznik život ohrožující komplikace u matky nebo plodu dramatickou, hektickou a stresující situací. Časový pres, častá improvizace a stresovaný operatér a tým operačního sálu jistě perinatální výsledky nevylepší. Skandinávská studie prof. Erkoly z roku 1995 jasně prokázala na velmi reprezentativním vzorku populace, že zatímco plánovaný císařský řez má stejné procento komplikací jako vaginální porod, je akutní sekce zatížena 6x vyššími čísly. Co se týče komplikací, jde tedy o dvě rozdílné operace. A císařský řez na přání je císařský řez plánovaný.

Ve statistikách je císařský řez zatížen vyšší mateřskou mortalitou nežli vaginální porod. Zde se opět nerozlišuje mezi výše popsanými dvěma císařskými řezy. To udává ve své statistice i prof. Welch. Jeho údaje nemohly dostatečně jasně odlišit mezi mateřskou úmrtností způsobenou vlastním císařským řezem a příčinami sekundárních indikací a akutních stavů. Profesor Husslein z vídeňské kliniky uzavírá diskusi týkající se mateřské mortality:

„Pokud interpretujeme běžně dostupné údaje týkající se plánovaného císařského řezu u nerizikových pacientek, dospějeme k extrémně nízkým hodnotám mateřské mortality. Operace musí být ale provedena kvalifikovaným lékařským týmem na adekvátně vybaveném pracovišti za použití epidurální anestezie, prevence aspirace žaludečního obsahu a za peroperačního použití antibiotik a tromboprofylaxe.“

Jaká je morbidita pacientek po císařském řezu? Opět platí výše zmíněné. Plánovaný císařský řez, při použití všech současných poznatků prevence operačních komplikací, je operace s minimální frekvencí pooperačních komplikací. Velmi zřídkavé nejsou pouze bezprostřední (poranění močového měchýře, profuzní krvácení) a časné (sekundární hojení hysterotomie a břišní stěny, zánět močového měchýře, tromboembolické příhody a další), ale také pozdní komplikace. Nebyl prokázán vznik sekundární sterility nebo ruptur dělohy v následném těhotenství. Provedení plánovaného císařského řezu vyloučí nutnost provedení akutní sekce, která je zatížena relativně vysokou mateřskou morbiditou a mortalitou. Jedinou trvalou známkou po provedeném císařském řezu je jizva po Pfannenstielově řezu v podbřišku. Sutura kůže se v současnosti provádí intradermálním stehem, který vykazuje velice dobrý kosmetický efekt.

Ekonomické a jiné faktory

Pracujeme ve zdravotnickém systému, který je řízen tvrdými pravidly tržního hospodářství. Je tudíž také na místě otázka, zdali by zavedení císařských řezů na přání zvedlo náklady porodnické péče. Pro tyto úvahy je zapotřebí jednak znát počet těchto výkonů a jednak zvážit, zdali by neměl být císařský řez na přání zařazen mezi nadstandardní výkony, a tudíž v celém rozsahu, nebo alespoň částečně hrazen pacientkou. V této oblasti nelze aplikovat americké zkušenosti, nicméně k velmi zajímavým závěrům došel Brent z Beaumontu v Texasu. Šlo o 12měsíční soubor pacientek rodících v neziskové městské nemocnici. Průměrná cena porodu bez aplikace oxytocinové infuze a epidurální analgezie byla o 15,1 % nižší u multipar a o 20,0 % nižší u primipar než u císařského řezu na přání. Nicméně ceny se srovnaly po aplikaci oxytocinu, a po podání epidurální analgezie byl vaginální porod dokonce o 10 % dražší než primární císařský řez.

Vždy se v souvislosti s císařským řezem na přání uvádí přání ženy, respektive páru, provedení operace. Na druhé straně může existovat i císařský řez na přání ze strany porodníka bez zřetelné porodnické indikace. Toto se potvrdilo na studiích prováděných v USA, kde procento císařských řezů kolísalo i podle pracovní doby lékařů nebo i podle toho, zda výkon prováděli rezidenti, či hostující lékaři.

Toto řešení je mnohdy vidět u VIP osob, kde je na porodníka samozřejmě vyvinut velký společenský tlak, kterému může podlehnout. A VIP osoby nejsou jenom celostátně známé celebrity, ale i „celebrity“ na úrovni jednotlivých regionů. Je nutné podotknout, že tyto případy jsou následně medializovány i v časopisech pro ženy, kdy z článku někdy vyplývá, že jiná alternativa v dnešní době, než je porod císařským řezem, je naprosto nemoderní a zastaralá.

Co to někdy dělá s úvahami žen před porodem, vidíme potom v prenatálních poradnách. Další velkou skupinou, která neustále narůstá v počtech porodů císařským řezem, jsou ženy z programu IVF. Většinou stigmatizované vlastní bolestnou cestou k těhotenství mohou tyto obavy přenášet na porodníka. Tento ve snaze být maximálně protektivní vůči plodu v podstatě „vmanévruje“ rodičku k úvaze o císařském řezu.

V neposlední řadě se jedná o skupinu starších prvorodiček, tj. žen, které svoje těhotenství posunuly až nad 35. rok věku. Porodník může cítit obavu v případě nezdaru porodu o možnost dalšího otěhotnění a rozhoduje se na základě těchto úvah. Stejně jako u žen s předchozím porodnickým nezdarem či porodem poškozeného plodu. Jistě by se našly i další příklady hraničního rozhodování porodníka. Za většinou ovšem stojí snaha působit maximálně protektivně vůči plodu.

Ovšem na druhou stranu se někdy zapomíná na časné i pozdní následky, které mohou ovlivnit průběh císařského řezu. Někteří autoři zmiňují i pekuniární zájmy porodníka. Tuto poznámku nelze dost dobře komentovat, neboť by se jednalo spíše o mravní a etický rozbor chování lékařů. Záleží i na tom, zda bereme rodičku jako partnerku v rozhodování o způsobu vedení porodu, nebo jako klientku, která, pokud bude mít dostatek financí, může si poručit cokoli. Je potřeba si uvědomit, že stále má lékař oproti pacientovi určitou výhodu nejenom v dostatku informací, ale spíše v tom, dostat informace do určitých vztahů a vazeb. Pokud je lékař dostatečně zdatný, dokáže o své pravdě přesvědčit pacienta.

Existuje skupina žen nebo párů, kteříé si porod císařským řezem přejí a jsou pevně rozhodnuty, i když jasnou medicínskou indikaci porodník neshledá. Zde je otázka, nakolik je povinen porodník přesvědčovat ženu o vaginálním porodu, který má také svoje rizika a každý porodník si je jich dobře vědom. Jestliže bude informovat pacientku pravdivě o výhodách či nevýhodách té či oné metody porodu a pravdivě zmíní všechny komplikace, potom je jasné, že z profesního hlediska udělal všechno, co mohl, k rozhodnutí rodičky.

Současná česká legislativa provedení císařského řezu na přání je kontroverzní. Lékař má v praxi používat poslední poznatky vědy k efektivnímu léčení pacienta. FIGO ve svém vyjádření přímo k císařským řezům na přání vydalo prohlášení o tom, že v současnosti není přímá evidence benefitu tohoto způsobu porodu, a proto provádění císařského řezu z nemedicínské indikace není eticky zdůvodnitelné.

Právní rozbor kanceláře ČLK uvedl následující:

„V předmětné záležitosti právní úpravy provádění císařského řezu na přání lze konstatovat, že žádný obecně závazný právní předpis tuto problematiku přímo neřeší. Jestliže lékař v rámci vyšetření pacientky dojde k závěru, že císařský řez není z hlediska optimálnosti zdravotní péče poskytované pacientce žádoucí, není samozřejmě povinen tento řez provést, byť by na tomto pacientka trvala. Pokud ovšem dojde k závěru, že provedení císařského řezu je možné, i když ne nutné, je mu dána možnost volby, zda tento řez na žádost pacientky provede, či nikoli.“

Ovšem na druhé straně je i další právní rozbor:

„Zkušenosti ukázaly, že pokud dojde k rozhodnutí, aby plod byl vybaven císařským řezem, které není medicínsky odůvodněno, vzniká nebezpečí pro zdravotnická zařízení, protože k takovému výkonu je použita řada nástrojů. Pokud při tom dojde k poškození zdraví, způsobenému okolnostmi, které mají původ v povaze těchto nástrojů, může být uplatněna zmíněná objektivní a nevyvratitelná občanskoprávní odpovědnost. Přitom není vyloučena ani trestní odpovědnost lékaře, který o císařském řezu rozhodl, a dalších lékařů, kteří tento výkon provedli.“

S ohledem na tento rozbor je jasné, že i vyhovění přání ženy na císařský řez nás nezbaví právní odpovědnosti a nebude pro nás „ forenzně bezpečnější“.

Video – porod císařským řezem

Pro vytvoření kompletního názoru se podívejte na unikátní video z porodu císařským řezem. I laik vidí náročnost celé operace.