Význam kyseliny v těhotenství

Přirozeně je obsažena především v listové zelenině (špenát, brokolice, růžičková kapusta, hrášek, fazole, slunečnicová semena apod.). Dobrými zdroji jsou i kvasnice a z živočišných produktů játra. Vařením se jí však zničí až 95 %. V těhotenství se její potřeba zvyšuje. Před otěhotněním je doporučený denní příjem tohoto vitamínu přibližně 0,2 mg denně, v těhotenství je vhodné užívat vyšší dávky, přibližně dvoj- až trojnásobné, tj. 0,4 – 0,6 mg denně. Uvedené dávky lze dosáhnout jen významně vyšším přívodem uvedených potravin. Ani násobně vyšší příjem, např. ve formě tablet, však na druhé straně není pro lidské tělo či plod toxický, nadbytečné množství se vyloučí močí. Zatímco v období mimo těhotenství je potřeba tohoto vitamínu relativně dostatečně pokryta jejím přísunem v potravě, v těhotenství je její dodávka běžnými potravinami – především pro zdárný vývoj těhotenství – nedostačující. Jak se ukazuje, uvedené platí ještě v období plánování početí. Její nedostatečný přívod může s sebou nést všechny níže uvedené souvislosti, tj.např. riziko vzniku vývojových vad . Je prokázáno, že užívá-li žena kyselinu listovou více jak rok, má významně nižší pravděpodobnost vzniku předčasného porodu (samozřejmě, pokračuje-li v užívání dále v těhotenství). Přesný mechanismus, jakým způsobem k tomu dochází, není znám. Bohužel, při kratším než ročním užívání před početím užitek stran předčasného porodu není prokázán. Pakliže žena otěhotní, její užívání od počátku těhotenství vede dále ke snížení rizika vrozených vad neurální trubice, a pravděpodobně i vad urogenitálního traktu, srdce a rozštěpových vad břišní stěny. Pokud bychom měli hodnotit délku užívání před početím stran snížení rizika uvedených vrozených vad, zatím není přesně známa „ideální“ doba, ale lze předpokládat, že se bude jednat o měsíce a v těhotenství je pak vhodné pokračovat minimálně do úrovně prvního trimestru, není však na překážku pokračovat až do období porodu. Potud údaje, které dosud známe o vztahu užívání kyseliny listové k těhotenství.

Pro správné působení kyseliny listové v lidském těle je potřebná normální funkce enzymů, které ji zpracovávají do tzv. biologicky aktivní podoby. Touto chemickou látkou je především tzv. 5-methyltetrahydrofolát (zkráceně metafolin), který se z kyseliny listové vytváří několikastupňovou chemickou reakcí. Nejdůležitějším enzymem, který přeměňuje kys. listovou, je tzv. methyltetrahydrofolátreduktáza – zkráceně MTHFR. Přibližně 12-40% populace má přitom různě závažnou poruchu působení tohoto enzymu, která vede ke snížení tvorby aktivního folátu – metafolinu. Metafolin je důležitou chemickou látkou, která ovlivňuje odstraňování pro tělo toxické chemické látky – homocysteinu. Výsledkem kaskády dějů je při narušení normální enzymatické aktivity MTHFR (při tzv. MTHFR mutacích) hromadění toxického homocysteinu. Tato látka pak může ovlivňovat různé procesy a struktury, mj. stav cévního zásobení na úrovni placenty – kdy může dojít k poškození výstelky cév a tedy i narušení formování placenty a zásobení plodu. Je-li žena nosičkou mutace MTHFR, je v různé míře snížena aktivita tohoto enzymu a v konečném důsledku se byť z normálního množství listové kyseliny vytváří méně aktivní chemické látky – metafolinu. Když si tuto část tedy shrneme, existují dvě základní formy nedostatečného přísunu kyseliny listové do organismu. Za prvé absolutní, nedostatečným přívodem v potravě – a to platí i při vyšší potřebě tohoto vitaminu v těhotenství, kdy je nutné příjem zvýšit na výše uvedené dávky. Za druhé pak relativní, kdy u nemalého procenta lidí je přísun sice dostatečný, ale díky chybě při zpracování listové kyseliny v organismu – MTHFR mutacích – není přísun aktivní chemické látky – metafolinu – adekvátní a souvislosti jsou pak stejně nepříznivé, jako v první skupině. V současné době již víme, že je mutace MTHFR – a tedy relativní nedostatek kyseliny listové – prokazatelně spojena s rizikem růstového zpomalení vývoje plodu, opakovaného potrácení a rizikem nitroděložního úmrtí plodu. To samozřejmě neznamená, že všechny nosičky mutace MTHFR mají automatickou jistotu, že je uvedená komplikace „potká“, ale dle dostupných dat je riziko různě významně vyšší než u žen, které uvedenou mutaci nemají. Jak tedy uvedenou situaci řešit? Plošné testování žen např. na MTHFR není možné, náklady jsou obrovské. Proto je racionálním opatřením spíše než prostou kyselinu listovou dodávat do lidského těla aktivní metabolit kyseliny listové – tedy metafolin. Tímto se způsobem se, zjednodušeně řečeno, porucha obchází. Proto se na trhu objevil již před časem přípravek, který obsahuje současně kyselinu listovou i metafolin. Pokud žena plánuje početí, je vhodné užívat tento přípravek ještě před početím, a to řádově měsíce, zejména, má-li za sebou žena některé z výše uvedených nepříznivých diagnóz (růstové zpomalení vývoje plodu, opakované potrácení a nitroděložní úmrtí plodu). Samozřejmě, pokud víme jistě, že žena nosičkou MTHFR mutací není (má provedené vyšetření) – postačí užívat listovou kyselinu. V užívání je pak vhodné v obou případech pokračovat až do porodu. Protože však naprostá většina žen neví, jestli je nosičkou poruchy zvané MTHFR, jeví se v současné době jednoznačně výhodnější použití metafolinu proti kyselině listové.

Abychom si mohli tuto problematiku shrnout, položme si závěrem několik otázek:

Jaká je úloha metafolinu v prevenci vrozených vad neurální trubice, srdce a gastrointestinálního traktu?

O kyselině listové je již řadu let známo,že její užívání prokazatelně snižuje riziko vrozených rozštěpových vady neurální trubice a také srdečních vad a urogenitálního traktu. Protože je metafolin aktivní látkou, která se z kys. listové v těle vyrábí a v populaci jsou až desítky procent lidí, kteří metafolin (v rámci MTHFR mutací) vyrobit „neumí“ v dostatečném množství, užívání metafolinu může snížit riziko vzniku vývojových vad efektivněji.

Jaká je úloha metafolinu v prevenci předčasného porodu a dalších těhotenských komplikací?

Víme, že více jak roční užívání kyseliny listové snižuje riziko předčasného porodu. Ze stejného důvodu, který je uveden výše,více jak roční užívání metafolinu před početím se může podílet na snížení rizika předčasného porodu.

Vzhledem k tomu,že se objevuje stále více prací o vztahu MTHFR mutací k některým těhotenským patologiím, je pravděpodobné, se na nich může podílet relativní nedostatek kyseliny listové, tj.snížená tvorba metafolinu. Samozřejmě, problematika růstového zpomalení vývoje plodu, předčasného porodu, nitroděložního úmrtí plodu apod.je poměrně komplikovaná – všechny tyto stavy mají jistě více možných příčin. Jako první krok v prevenci se ale nabízí jednoduché řešení – nabídnout těhotným ke snížení rizika uvedených komplikací metafolin ve formě doplňku stravy.

Jak metafolin užívat a které skupiny těhotných z něj především budou mít prospěch?

Pokud se jedná o zdravé ženy, metafolin v podstatě v užívání nahrazuje prostou listovou kyselinu, a proto je vhodné při plánování početí užívat ho jistě v řádu měsíců s vědomím, že jeho užíváním snižujeme riziko všech uváděných komplikací. Totéž platí i u žen s různými anamnestickými komplikacemi, např. s výše uváděnými vrozenými vadami plodu, opakovaným potrácením či růstovým zpomalením vývoje plodu a nitroděložním úmrtím plodu. U žen s anamnézou předčasného porodu ještě déle, řádově rok. V obou případech, tj. jak u žen s anamnestickými rizikem či bez něj, je pak vhodné pokračovat v užívání v těhotenství dále, až do období porodu.

MUDr. Michal Koucký, Ph.D. – lékař specialista, Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1.UK v Praze, oddělení rizikového a patologického těhotenství