Počet párů, které mají problém s přirozeným početím, roste

Takže ženám, kterým se nedařilo otěhotnět přirozenou cestou, zbývala tehdy jedině adopce?
Tak se to říci nedá. Existovala samozřejmě možnost hormonální léčby. Neprůchodnost vejcovodů se řešila mikrochirurgickým výkonem. Operací se obvykle řešila endometriosa. Nesmíme ani zapomínat na rehabilitační terapii, kterou tehdy s úspěchem užívala paní Mojžíšová. Z metod asistované reprodukce se prováděly jedině inseminace, což je sice také druh umělého oplodnění, ale spočívá pouze v tom, že se spermie zavádí do pochvy nebo až do dělohy. Byly také k dispozici spermie dárce. IVF program, tedy mimotělní oplodnění, se před revolucí prováděl za velmi amatérských podmínek a s minimálním efektem. Teprve po roce 1989, kdy jsme získali přístup k moderním lékům, technologiím a speciálním roztokům pro kultivace, se tento program začal výrazněji rozvíjet.

Jezdili jste se tedy učit ke zkušenějším kolegům do zahraničí?
Po roce 89 samozřejmě ano, do té doby ne.

Vaše klinika Gest byla založena na začátku devadesátých let. Začali jste hned provádět mimotělní oplodnění?
Gest byl založen v roce 1993 a teprve až o rok později jsme začali s programem mimotělního oplodnění. Nejprve jsme fungovali jako transportní centrum, kde jsme pacientky sledovali a prováděli odběry vajíček, které jsme pak vozili do laboratoře v Ústavu pro péči o matku a dítě v Podolí. Toto pracoviště bylo v té době jediné svého druhu. Poté, co podolská laboratoř zanikla, jsme spolupracovali s jiným podobně zaměřeným pracovištěm. Vlastní laboratoř jsme zřídili až roku 1998.

Jsou nějaké rozdíly mezi pojmy umělé oplodnění a miminko ze zkumavky?
Velmi často se tyto pojmy zaměňují. Ale umělé oplodnění a miminko ze zkumavky není totéž. Umělé oplodnění je širší kategorie, rovná se pojmu asistovaná reprodukce. Patří sem intrauterní inseminace a IVF program. IVF program znamená In Vitro Fertilizace neboli miminko ze zkumavky neboli mimotělní oplodnění. Ne každé umělé oplodnění však musí být mimotělní.

Když porovnáte situaci v devadesátých letech s dneškem, má víc párů problém s přirozeným otěhotněním?
Počet párů, které mají problém s přirozeným početím, od devadesátých let roste. Na druhou stranu od té doby vzniklo mnoho pracovišť, která se tímto problémem zabývají.

Co způsobuje, že počet takto postižených lidí stoupá?
Známým a mnohokráte citovaným problémem je snižující se plodnost mužů.

Může za to třeba i životní styl?
Možná, ale nikdo to vlastně pořádně neví. Snižující se plodnost mužů je způsobena třeba tím, že jsme jako druh přemnoženi a příroda se takto sama brání. Určitě se na klesající plodnosti mužů podílí životní prostředí, stejně tak jako životní styl, ale jednoznačná příčina známá není. Je ale prokázaný fakt, že plodnost mužů v celém západním světě rok od roku klesá.

A co věková skladba vašich pacientů? Změnila se nějak?
Problémy s přirozeným otěhotněním určitě souvisejí i se sociologickými faktory. Odkládání těhotenství do pozdějšího věku, tedy filosofie, že nejprve je třeba dělat kariéru a potom teprve budovat rodinu, se samozřejmě může vymstít. Plodnost ženy je totiž biologicky limitována. Narozdíl od mužů je u žen přelomové období mezi pětatřicátým až čtyřicátým rokem, kdy plodnost dramaticky klesá, a po čtyřicítce může otěhotnění představovat dokonce vážný problém.

V jakém věku se tedy doporučuje ženám otěhotnět, aby nemusely vyhledávat pomoc odborníků na léčbu neplodnosti?
Nechci říkat, že čím dříve, tím lépe, ale těhotenství by se mělo rozhodně řešit před pětatřicátým rokem života. Mezi ženami a muži je jeden zásadní rozdíl, který se málo zdůrazňuje – ženy totiž mají všechny své zárodečné buňky v sobě už od narození, vajíčka tedy s ženou stárnou a spotřebovávají se. Muži naopak produkují spermie neustále. Přestože se naše plodnost s přibývajícím věkem také zhoršuje, jsme stále schopni tvořit nové spermie. Kdežto vajíčko se v těle ženy už nikdy nové neudělá, proto je stárnutí u žen docela důležitým biologickým faktorem.

Jak postupujete, obrátí-li se na vás žena, které už bylo čtyřicet let? Odmítnete ji?
Věkové omezení pro léčbu mimotělním oplodněním není, ale pacientky vždy upozorňujeme, že jejich šance na úspěch je snížená nebo velmi malá. Omezení, které s věkem souvisí, se vztahuje pouze na formu úhrady, protože pojišťovna hradí léčbu mimotělním oplodněním většinou do čtyřiceti let.

Lze těžkostem s přirozeným otěhotněním nějak předcházet?
Nemyslím si, že by fungovala nějaká zaručená rada, jak těmto problémům předejít. Často se mluví o zdravé životosprávě. Jsou ale ženy, které by nesnědly ani vysokotučný jogurt, nekouří a stejně nemohou mít děti a naopak. Ale samozřejmě běžná pravidla zdravého životního stylu jsou na místě. Rozhodně bych chtěl upozornit, že například kouření výrazně negativně ovlivňuje plodnost u obou partnerů. Je zajímavé, že se mluví o nikotinu jako o jedu na srdce, o tom, že vyvolává rakovinu plic, ale jeho negativní dopad na plodnost se už moc nezdůrazňuje. Také u mimotělního oplodnění je u kuřáků šance oproti nekuřákům snížená.

Může na sobě ať už žena nebo její partner nějak vypozorovat, že by mohli mít se založením rodiny problémy?
Neexistuje žádný ukazatel, podle kterého by se to dalo odhadnout.

Musí pár, který se rozhodne podstoupit umělé oplodnění, vyhovět nějakým zvláštním podmínkám?
Především musí mít důvod. Mělo by jít o neplodný pár, tedy o dvojici, která se alespoň rok o miminko snaží, a zatím bez úspěchu. Protože ne každá neplodnost se musí nutně léčit mimotělním oplodněním, podrobují se pacienti nejprve testům. Dokonce si zakládáme na tom, že umíme vyléčit polovinu párů jednodušším způsobem, než je velice nákladný program IVF.V rámci testů se vyšetřuje hormonální pozadí, zjišťujeme, zda žena ovuluje, nebo neovuluje. Podle výsledků se pak musí adekvátním způsobem upravit ovulace, hormonální a poševní prostředí. Toto všechno může řadě pacientů pomoci, aniž bychom je museli zařazovat do programu mimotělního oplodnění. Z našich statistik skutečně vyplývá, že minimálně polovině párů pomůžeme jednodušší, nenáročnou, neinvazivní metodou, než jakou představují postupy asistované reprodukce. Samozřejmě tam, kde to je nezbytně nutné, jsme připraveni tyto postupy aplikovat. V poslední době mají lidé za to, že když má někdo problém s otěhotněním, uděláme mu miminko ze zkumavky. Tak by to být, myslím, ani nemělo.

U mnoha žen, které podstoupily mimotělní oplodnění, často dochází k vícečetným těhotenstvím. Je možné počet narozených dětí předem vůbec nějak ovlivnit?
Záleží na počtu embryí, které ženě zavádíme. Pokud zavádíme dvě, je riziko, že se narodí dvojčata, zhruba třicetiprocentní. V současnosti je zlatým standardem zavádět embrya dvě. Předejít vícečetnému těhotenství se dá tím, že se do těla ženy zavede jen jedno kvalitní embryo.

Může si tedy pacientka sama zvolit, zda si přeje mít dvojčata?
Samozřejmě, že se na to ptáme a upozorňujeme na riziko vícečetného těhotenství. Kdysi se zavádělo embryí i pět a v takových případech se mohly narodit víc jak dvě děti. V současnosti se, až na výjimky, nezavádějí více jak dvě embrya. Jestliže si pár dvojčata nepřeje, zavádíme embryo jen jedno. Potom je riziko dvojčat jedna ku osmdesáti, jelikož nedokážeme vyloučit jednovaječná dvojčata.

Přináší umělé oplodnění ještě nějaká další rizika?
Rizika jsou poměrně malá, ale existují. To nejzásadnější riziko, tedy vícečetné těhotenství, jsme už zmínili. Pak mohou nastat další komplikace, jako jsou záněty nebo poranění při odběru vajíček, ale tato rizika jsou extrémně nízká. Dalším potenciálním problémem je takzvaný hyperstimulační syndrom, což je asi nejvážnější komplikace mimotělního oplodnění. Může nastat zhruba v jednom procentu případů a jde o to, že vaječníky neadekvátně zareagují na stimulační léčbu, jejich reakce se vymkne kontrole a stimulace probíhá atypicky.

Znamená to, že k umělému oplodnění potom nemůže dojít?
Postupy, jak se stavět k hyperstimulačnímu syndromu, se různí. Buď je možné cyklus úplně zrušit, nebo odebrat vajíčka, ale nezavádět embrya zpátky. Toto je jediná potenciálně vážnější komplikace IVF.

Lze asistovanou reprodukci podstoupit i několikrát za sebou?
Lze ji podstoupit bez omezení. Je to jen otázka financí, protože pojišťovny mají určitý limit. V současnosti hradí čtyři pokusy, z toho tři s transferem. Pokud se pacientka rozhodne další zákroky hradit bez účasti pojišťovny, žádný limit neexistuje.

Kolik si tedy partneři hradí ze své kapsy?
IVF je velice finančně náročná metoda. Finanční spoluúčast je zcela běžná. IVF se dá provést bez jakékoli úhrady, ale je to cyklus, který nemůžeme doporučit. Pokud partneři chtějí kvalitní cyklus, musí počítat s doplatkem v řádu několika tisíc korun. Chceme-li nabídnout to nejlepší, tak se doplatky pohybují kolem dvaceti až pětadvaceti tisíc korun.

Zmrazit spermie nebo embrya není při možnostech dnešní medicíny nijak náročné. Jak je to ale se zmražením vajíček?
Proces mražení vajíček je ve srovnání s mražením spermií či vajíček stále problémem. Respektive my dokážeme vajíčko zmrazit, ale problematické je jeho přežití po rozmražení. Spíš bych doporučil, aby si žena, má-li stálého partnera, nechala zmrazit embrya, která se mohou zavádět později.

Existují nějaké etické zábrany, které by pozdějšímu zavedení embrya bránily?
U nás existuje zákon o asistované reprodukci, který je celkem liberální a říká, co je a není přípustné a za jakých podmínek. Dále máme směrnici Evropské unie, která tuto problematiku také ošetřuje, a pak jsou doporučení Etické komise, která ale asistovanou reprodukci limitují, naštěstí, jen velmi málo. V Česku například není povoleno takzvané náhradní mateřství, neboli surogátní matka, tedy že by jedna žena donosila nějaké druhé ženě dítě. Pokud by si tedy pacientka chtěla nechat zmrazit embrya a nechat si je zavést třeba za pět let, není důvod, proč by jí to nemělo být umožněno. 

Jak je to s asistovanou reprodukcí, pokud si ji přeje homosexuální pár?
Nemáme právo pátrat po sexuální orientaci pacientek nebo někoho vylučovat z léčby kvůli sexuální orientaci, ale dítě má ze zákona právo na to mít otce. Čili vyžadujeme, aby žena přišla s mužem, který písemně uzná otcovství. Pokud nás osloví žena, která chce miminko bez partnera, musíme jí odmítnout, protože to naše zákony neumožňují.

Jsou nějaké rezervy, na kterých musí váš obor ještě pracovat, nebo už naopak všechny postupy znáte a není co objevovat?
Samozřejmě, že je neznáme. Hlavní problém tkví v tom, že IVF nemá zdaleka stoprocentní úspěšnost. Na dobrých pracovištích se pohybuje kolem pětatřiceti čtyřiceti procent. Šedesát procent cyklů je tím pádem neúspěšných. Základním problémem, kterému ještě nerozumíme, je přijetí implantace embrya v děloze. Ne každé embryo se v děloze dokáže dál vyvíjet.