Mužské reprodukční zdraví a problém neplodnosti

Situace v Čechách v podstatě kopíruje světový trend. Podle studie profesora Věžníka, která proběhla mezi lety 1970 a 2005, byl zjištěn normální spermiogram jen u 48,1 % českých mužů. V rámci studie bylo vyšetřeno 4 887 mužů, a jedná se tedy o velmi reprezentativní vzorek. Přitom v 60. letech mělo v Čechách podle údajů profesora Hynieho normální spermiogram 70 % mužů. Dnes si proto bohužel žádný mladý muž nemůže být jistý, že jeho reprodukční zdraví je v naprostém pořádku. Mužskou neplodností se zabývá několik oborů. Medicínský obor andrologie se zabývá mužským pohlavním zdravím a celkovým zdravotním stavem, který souvisí s funkcemi pohlavních orgánů. Jedním z hlavních zájmů andrologie je správná funkce varlat, správná tvorba spermií a hormonů.Na početí dítěte má správná tvorba spermií stejný vliv jako tvorba vajíčka. Hledání příčin problémů s plodností jen na straně ženy patří mezi pověry, které mají velmi tuhý kořínek. Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) je příčina neplodnosti páru na straně ženy pouze v 25 % případů. Mužský faktor samotný je za neplodnost odpovědný ve 33 % a postižení obou partnerů najednou se vyskytuje ve 20 %

Příčinu neplodnosti se při základním vyšetření nepodaří zjistit asi u 15 % párů. Při podrobném vyšetření této skupiny převažuje postižení muže. Mužský faktor se tedy podílí na neplodnosti páru nejméně v 53 %. Při problémech s plodností je první vyšetření tradičně gynekologické. Současně by mělo být provedeno základní andrologické vyšetření muže, a to vyšetření spermatu. Častou chybou je to, že se při pozitivním gynekologickém nálezu vyšetření muže opomine, vždyť jednu příčinu neplodnosti již známe. Výskyt současného postižení muže a ženy je však, jak výše uvedeno, relativně značný. Mnohé současné studie dokazují pomalou, ale setrvalou tendenci ke snižování kvality mužského ejakulátu během posledních čtyř desetiletí. Za příčinu je považován zvýšený výskyt a tedy i účinek umělých estrogenů (ženských pohlavních hormonů) v prostředí i v organizmu muže. Dále jsou to látky estrogenům jen vzdáleně podobné, syntetické, které ale mohou velmi účinně nepříznivý vliv estrogenů na mužský organizmus napodobovat.

Co se při oplození děje, jaká je úloha vajíčka a spermie ?

Každý přibližně 14. den menstruačního cyklu proniká jedno vajíčko ztenčenou částí stěny vaječníku, je unášeno řasinkami vejcovodu směrem k děloze a „očekává“ svoji spermii. K oplodnění musí dojít do 24 hodin po ovulaci. Spermie obvykle v ženských pohlavních cestách žijí až 72 hodin. Při ejakulaci jich do vaginy vstupují za normálních okolností až stovky milionů. Pokud proběhne styk v téže době jako ovulace, pak část z nich putuje vstříc vajíčku, ale jen jedna z nich do něj může vstoupit a oplodnit jej. Spermie nemá vůbec snadnou cestu. Musí putovat z pochvy do dělohy a vejcovodem k vajíčku a tuto vzdálenost musí urazit během několika hodin. Musí být odolná vůči spermicidnímu účinku kyselého prostředí vaginy a plout proti proudu tekutin, které směřují z dělohy a vejcovodů směrem ven. Není proto překvapující, že mortalita spermií je enormně vysoká. Množství spermií je důležité také proto, že k průniku spermie do vajíčka je nutné dostatečné množství velmi důležitého enzymu z hlaviček spermií – akrozinu. Teprve tisíce spermií (50 000), které dosáhnou okolí vajíčka, jej poskytují dostatečné množství.

Jaká by měla být „úspěšná spermie“ ?

Jednoduše – ta nejlepší. Pro úspěch oplodnění je správná stavba spermie „parametrem“ o nejvyšší důležitosti. V každém ejakulátu je totiž velké množství spermií s abnormální stavbou. Normální spermie má pravidelnou, oválnou hlavičku, přímo nasedající střední část – „krček“ bez rozšíření či zalomení, a dlouhý, štíhlý, rovný bičík. Za normální je považováno sperma, které má alespoň 30% spermií s normální stavbou. Z předchozích řádek však vyplývá, že zdárný průběh oplodnění je „kolektivní zásluhou“, a proto záleží na mnoha faktorech z okolí potenciálního „favorita“. Spermie jsou totiž jen malou částí z objemu tekutiny, která je ejakulována. Proto také z množství ejakulátu (či spermatu, česky semene) nelze usuzovat na plodnost muže. Spermie představují jen 5-15 objemových procent ejakulátu, zbytek je tvořen tekutinou produkovanou v prostatě, semenných váčcích a Cowperových žlázkách. Tyto žlázy a jejich sekrety jsou pro spermie velmi důležitým zdrojem tekutého prostředí, které má optimální stupeň zásaditosti (na rozdíl od kyselé sekrece vaginální), jsou zdrojem minerálů (např. zinku) a energie (fruktózy), které spermie nezbytně potřebují k životu a zejména k aktivnímu pohybu směrem k vajíčku. Nadměrný objem ejakulátu znamená pro spermie vždy „zředění“ a riziko rychlejšího opuštění pochvy po styku. Optimální objem ejakulátu je mezi 2 až 5 mililitry.

Jaký má být správný vzhled spermatu?

Normální sperma (ejakulát) je barvy perlově až šedavě opalescentní, homogenní (stejnorodé), a po ejakulaci se během několika desítek vteřin sráží (koaguluje), aby po několika minutách zkapalnělo. Při pokojové teplotě by mělo zkapalnět nejdéle do jedné hodiny. Mohou v něm být přítomna gelová zrna, která nezkapalní. Nemělo by být průhledné, zakalené, či zabarvené do hněda či do červena. Při delší přestávce od poslední ejakulace může být lehce světle žluté (vanilková barva), nikoli však okrové. Vůně ejakulátu má připomínat kaštanový květ. Po zkapalnění má být hustota ejakulátu taková, aby volně odkapával v drobných kapkách, při nabrání nesmí tekutina vytvářet vlákna. Aby spermie dorazila k vajíčku, je pro její poslání velmi důležitá schopnost pohybu. Je logické, že nejlepší šanci na oplodnění mají spermie pohybující se nejrychleji, tj. rovně a rychle, jako šíp. Touto rychlostí (stupeň a) by se mělo pohybovat alespoň 25% spermií. Poněkud pomaleji se pohybují spermie, které připomínají pohybem hada – hbitou užovku (stupeň b). Zachovávají sice dobře směr pohybu a jejich pohyb je hbitý, ale jejich dráha je meandrovitá, a tak za časový úsek urazí kratší vzdálenost, přičemž spotřebují více energie. Mělo by jich být také alespoň 25% z celkového počtu spermií.

Skupiny a) + b) jsou označovány jako spermie s progresivní pohyblivostí. Měly by si tuto pohyblivost uchovat po dobu nejméně jedné hodiny od ejakulace – ovšem v laboratorních podmínkách tj. v lahvičce. V organizmu ženy by se měly pohybovat podstatně déle. Skupina spermií, pohybující se rychlostí c) se sice pohybuje, ale neprogresivně, to znamená, že pohyb spermií nesměřuje k určitému cíli. Poslední skupina je označována d) a jsou v ní zastoupeny spermie, které se nepohybují vůbec. Spermie nesmí navzájem tvořit shluky, protože ty jim brání v účinném pohybu. Větší než 10% shlukování spermií může svědčit pro imunitní poruchu, přítomnost antispermatických protilátek. Jak jsme již výše zmínili, k tomu, aby spermie mohla oplodnit vajíčko, potřebuje pomoc svých kolegů, a musí jich být skutečně dostatek. Za normální je považována koncentrace spermií nad 20 miliónů na jeden mililitr a celkové množství spermií v ejakulátu nad 40 miliónů. V každém ejakulátu jsou také přítomny buňky, které se uvolnily z výstelky vývodných pohlavních cest muže, a bílé krvinky. Pokud je více než jeden milion na mililitr bílých krvinek, je nutno pátrat po případné infekci.

Spermatologické vyšetření

To, zda ejakulát a spermie jsou v pořádku, je možné zjistit vyšetřením spermatu. Při tomto vyšetření se zjišťují zejména výše popsané náležitosti spermií, ale pokud nejsou základní parametry v pořádku, je nutné další, podrobnější vyšetření, zaměřené na zjištění příčiny abnormality. Před vyšetřením je zapotřebí konstantní doba pohlavní zdrženlivosti, optimálně 4 – 5 dnů. Vzorek spermatu má být získán masturbací, nikoli přerušením styku. Není možné k odběru použít běžné kondomy, neboť obsahují látky, které spermie zabíjejí. Nejlepší je okamžité zpracování čerstvého ejakulátu, odebraného v laboratoři. Pokud muž není schopen v prostorách laboratoře dosáhnout ejakulace, je možný odběr v domácím prostředí, přesně podle pokynů. Nádoba s ejakulátem musí být transportována bez přístupu světla, při tělesné teplotě, a nejdéle do 60 minut. Při poruchách mužské plodnosti jsou nutná opakovaná vyšetření.

Spermiogram

tj. základní vyšetření spermatu, při němž je hodnocen objem, pH (zásaditost), počet a procento pohyblivých spermií, provádí často laboratorní pracoviště poliklinik a nemocnic (podobně jako např. krevní obraz). Podrobné vyšetření spermatu s hodnocením stupně pohyblivosti, stavby spermií a funkční testy provádějí specializovaná pracoviště andrologická, pracoviště reprodukční medicíny a pracoviště výzkumná. Pracoviště asistované reprodukce často hodnotí sperma jen z pohledu „použitelnosti“ k určité technice asistované reprodukce. Správný postup by měl být takový, že pokud se při základním vyšetření spermatu zjistí problém, mělo by být provedeno kompletní tzv. spermatologické vyšetření podle protokolu Světové zdravotnické organizace (WHO).

Andrologická pracoviště, specializovaná na vyšetřování funkcí mužských pohlavních orgánů, mají často k dispozici přesné analyzátory spermatu a potřebné zkušenosti. O vyšetření může požádat muž sám, na doporučení svého ošetřujícího lékaře či gynekologa partnerky. Základní vyšetření spermatu je zpravidla hrazeno z prostředků veřejné zdravotní péče, specializovaná vyšetření většinou zpravidla musí pacient hradit sám. Ceny vyšetření se řídí podle rozsahu a nákladnosti použitých metod a jsou většinou srovnatelné s cenami v západní Evropě.

Příčiny poruch plodnosti u mužů:

Porucha plodnosti u muže může nastat z různých příčin. Obecně je lze rozdělit takto:

1. porucha tvorby spermií
2. porucha transportu spermií
3. poruchy sexuálních funkcí
4. kombinované poruchy

V minulosti byly velmi časté poruchy průchodnosti vývodných cest semenných po zánětech. Nyní, v době léčby zánětů antibiotiky jsou tyto příčiny zřídkavé. Většinou je problém ve tvorbě spermií, která může být poškozena poruchou prokrvení při křečové žíle šourkové (varikokéla), po operaci, zánětu či při poruše sestupu varlat, při poruchách hormonální regulace funkcí varlat nebo jako následek užívání některých léků. Zjištění příčiny je pro účinnou léčbu velmi důležité. Varlata mají dvě hlavní funkce – tvorbu spermií a tvorbu hormonů. Tyto funkce spolu úzce souvisí a kromě plodnosti jsou varlata velmi důležitá pro celkové zdraví muže, protože mužské pohlavní hormony potřebují i další orgány: svaly, mozková tkáň, tkáň vyrábějící protilátky proti infekci, červené krvinky. Důležité jsou i funkce sexuální a ve druhé polovině života problémy s prostatou, močením a osteoporózou.

Rizikové faktory vzniku mužských poruch plodnosti a jejich prevence:

Kromě kouření cigaret, vysoké teploty, chemických látek (těžké kovy, organofosfáty), mohou hrát roli i faktory fyzické zátěže – zejména sporty či jiná fyzická aktivita, která nadměrně zatěžuje břišní svalstvo, a zhoršuje tak odtok žilní krve z pánevních orgánů (zdvihání činek, závaží ve fitness centrech), rovněž sporty, při nichž je nadměrně zatěžována oblast hráze (tj. rozkrok) – např. dlouhé jízdy na kole, terénní jízdy na kole, motocyklu i na koni. Prevence v dětství a správný vývoj pohlavních orgánů je důležitým úkolem pro dětské lékaře, ale také maminky samy by měly mít základní znalosti o tom, jak má vypadat pohlavní ústrojí malého chlapce a jak by se mělo správně vyvíjet od narození do doby dospívání. Relativně častá otázka u mužů, kteří chtějí mít děti až po 45. roce života či později, je, jakou roli hraje věk muže. Často jsou to tzv. „druhé děti“, kdy muž již jednu generaci dětí vychoval a s novou partnerkou si přeje mít děti další. S věkem u člověka bohužel přicházejí často problémy zdravotní. U muže tedy nejde hlavně o věk (u ženy je věk podstatnější), u muže jde o zdravotní stav. Je-li muž v pořádku, může mít děti bez problémů někdy i po šedesátce. Pokud má nějaký zdravotní problém, mohou být potíže s plodností již ve věku mladém.

Základním vyšetřením plodnosti u muže je vždy vyšetření spermatu, poté vyšetření hormonálního prostředí a podle výsledků pak vyšetření odborným lékařem, která jsou vedena cíleně podle výsledků předchozích testů. Každému muži, který přichází s problémem neplodnosti, vysvětlujeme, že jsou dvě hlavní cesty, jak problém vyřešit.

1. Obnovit plodnost a normální funkce pohlavních orgánů, což je řešení optimální, ale bohužel není možné u každého pacienta. Čím větší je šance na úspěch, tím více toto řešení podporujeme.
2. Snažit se o umělé oplodnění za pomoci moderních metod asistované reprodukce. Ani zde není zaručen stoprocentní úspěch, procento úspěšnosti velmi záleží na zdravotním stavu obou partnerů, jejich odpovědi na léčbu a na zkušenostech pracoviště. Součástí poučení partnerského páru by měla být i tzv. predikce: tj. reálné zhodnocení všech možností a jejich naděje na úspěch, zhodnocení pozitivních a negativních stránek všech léčebných postupů, včetně časových a finančních faktorů. Výsledek této predikce se může u různých párů velmi lišit, a proto také neexistuje „univerzální řešení“ neplodnosti.

V léčbě mužské neplodnosti pomáhá výkonná technika: mikrochirurgickými operacemi se daří obnovit průchodnost uzavřených mužských semenných cest a za pomoci speciálních digitálních mikrokamer se daří odběry spermií přímo z tkáně varlat, aby pak mohly být ultratenkou skleněnou jehlou pod mikroskopem vstříknuty do vajíčka po propíchnutí jeho obalu (IVF – ICSI). Technologie a přístroje však nejsou všemocné. Konečné slovo má mít nakonec vždy člověk a jeho zdravý rozum.

Ve hře je nejen současné i budoucí zdraví konkrétního muže a partnerského páru, ale i zdraví dětí, které se ještě nenarodily. Proto je nutné myslet i na genetické souvislosti, řada problémů je dědičných. Jinak nebude brzy problémem zdraví, ale spíše existence člověka.