Jaké je být porodní asistentkou v ČR?

Vzhledem k probíhajícím mediálním kauzám týkajícím se domácích porodů a k mým osobním zkušenostem při pokusech o zřizování soukromé praxi porodní asistentky bych se ráda vyjádřila nejen k problematice domácích porodů, ale celkově k postavení profese porodní asistentky v ČR.

Jako porodní asistentka pracuji 2,5 roku. Během této praxe jsem měla možnost seznámit se s různými poskytovateli gynekologicko-porodnické péče. Přibližně rok jsem pracovala v menší okresní porodnici v Boskovicích a rok na velkém perinatologickém pracovišti Fakultní nemocnice Brno, kde se soustředí všechny rizikové porody a také porody předčasné.

Během studia porodní asistence na Masarykově univerzitě v Brně jsem měla možnost odjet na semestrovou stáž do německého Göttingenu. V současné době pracuji v menší okresní porodnici ve Vyškově, zřejmě jako jediná externí porodní asistentka v ČR. Mohu tedy pečovat o své klientky během porodu ve zdravotnickém zařízení. Tato porodnice je velmi nakloněna přirozenému vedení porodu a má nejnižší procento císařských řezů v kraji.

Systém péče o těhotnou ženu je v ČR nastaven tak, že těhotná žena navštěvuje celé těhotenství svého lékaře a ke konci těhotenství je předána do péče zdravotnického zařízení, ve kterém chce porodit. Po porodu se péče tříští mezi pediatra, dětskou sestru, gynekologa, laktační poradkyni atd. Pro mnoho žen je tato zažitá praxe výměny ošetřujícího a lékařského personálu v průběhu těhotenství stresujícím faktorem. Přitom i česká legislativa pamatuje na možnost komplexní péče o ženu v těhotenství, při a po porodu porodní asistentkou (viz vyhláška č. 424/2004 Sb., vymezující činnost porodní asistentky). Bohužel tento zákon je prakticky ignorován všemi dotčenými státními úřady i lékařskou veřejností.

1. Péče porodní asistentky o ženu v těhotenství

Dle kompetencí porodní asistentky daných v ČR zákonem č. 96/2004 Sb. mohou poradnu v těhotenství vést i porodní asistentky v ČR, o čemž většina lékařů-gynekologů a porodníků nemá ani tušení. Školy pro porodní asistentky o této skutečnosti povětšinou mlčí a studentky se o tomto tématu dozvědí jen velmi okrajově. Přitom péče o těhotnou ženu by měla být jedním z pilířů práce porodní asistentky. Bez pravidelného sledování ženy v těhotenství nemůžeme být kvalitními poskytovateli péče při porodu. Když u nás vyjdou studentky porodní asistence ze školy, většina z nich není schopná ani pohmatem přes břicho určit přesnou polohu děťátka v děloze, což je jedna z nejdůležitějších informací, kterou porodní asistentka musí vědět. Mě to naučily až porodní asistentky v Německu.

Péče porodní asistentky v ČR v těhotenství nemá žádné mantinely, žádná doporučené postupy ani standardy. Profesní organizace UNIPA doporučuje řídit se doporučeními WHO (Světové zdravotnické organizace). Dále se soukromé porodní asistentky řídí doporučenými postupy České gynekologicko-porodnické společnosti pro lékaře a především standardy péče porodních asistentek zemí, které je mají dávno vypracované – Anglie, Německo, Rakousko, Nizozemí, Švýcarsko…

Porodní asistentky v ČR, které pečují o ženu v těhotenství, by se daly spočítat na prstech jedné ruky. Většinou úzce spolupracují s přátelsky nakloněným lékařem-gynekologem. Péči porodní asistentky v těhotenství si žena musí hradit sama. Nevztahuje se na ni zdravotní pojištění, což považuji za diskriminaci porodních asistentek v ČR. Přitom zájem žen o těhotenskou poradnu vedenou porodní asistentkou ženy mají – viz průzkum Porodního domu U čápa.

2. Péče o ženu při porodu

Kompetence porodních asistentek v ČR jsou omezené i ve většině porodnic. Porodní asistentka je odborník na fyziologicky probíhající porod. Přesto i když porod probíhá normálně a porodní asistentka reálně porod v porodnici vedla, je za něj zodpovědný lékař. Pokud tedy lékař navrhuje nějaký zásah do přirozeného běhu porodu a porodní asistentka s ním nesouhlasí, v podstatě nemá jinou možnost než lékaře poslechnout. Jen malé porodnice fungují ještě tak, že porodní asistentka volá lékaře jen v případě komplikací. Ve velkých zařízeních je tendence zásahů do porodu daleko větší – což s sebou nese vyšší medikaci porodu, více indukovaných porodů, tedy i větší procento císařských řezů.

Považuji za základní právo ženy ve fungující demokratické společnosti svobodně si zvolit místo k porodu. Stejného názoru je i Světová zdravotnická organizace. Ze zahraničních výzkumů jednoznačně vyplývá, že nízkorizikové plánované porody vedené porodní asistentkou v porodním domě nebo v domácím prostředí jsou stejně bezpečné jako porody v porodnici.

Čili debata o tom, zda porody doma ano, nebo ne, je ve světě již dávno překonaná, což mnozí lékaři, porodní asistentky i laici odmítají připustit. Možná by stačilo, kdyby zajeli do zahraničí na krátkou stáž, přečetli si doporučení Světové zdravotnické organizace nebo vyhledali pár studií… A jezdit nemusí nikam daleko – stačí do Rakouska či Německa. Ženy si zde mohou vybrat péči porodní asistentky v porodních domech nebo doma. Německo si také striktně hlídá průběžné hodnocení péče, kterou porodní asistentky poskytují mimo zdravotnická zařízení. Během 10 let se v Německu ukázala péče porodní asistentky mimo porodnici stejně bezpečná jako porod v porodnici!

Myslím, že v tomto ohledu je třeba, aby se česká společnost učila především toleranci – toleranci k menšinám – k lidem, kteří se rozhodnou přivést své dítě na svět doma, k lidem, kteří odmítají očkování svých dětí, ale i toleranci k menšinám etnickým či náboženským. Nutno dodat, že i taková péče musí mít svá pravidla. V ČR dosud žádný zákon ani vyhláška s péčí porodní asistentky u domácího porodu nepočítá! Možná kdyby laici věděli, za jakých podmínek tuto péči soukromé porodní asistentky jsou nuceny vykonávat, vznikl by tlak na politiky, aby s tímto stavem začalo Ministerstvo zdravotnictví opravdu něco dělat.

• Porodní asistentky v ČR nemají zákonem či vyhláškou dané vybavení nutné k vedení porodu doma a k případné resuscitaci dítěte. V praxi to vypadá tak, že si každá porodní asistentka bere vybavení dle svého vlastního uvážení – většinou dle zahraničních doporučení či doporučení profesní organizace UNIPA. Řada rodičů o této skutečnosti není vůbec informována. Stát tak naprosto nechrání ženy a jejich děti při porodu v domácím prostředí! Jsou i ženy, které nenašly porodní asistentku, která by je při porodu doma mohla doprovázet, a rodily jen s dulou, která není zdravotník a měla by u porodu poskytovat pouze emocionální či fyzickou podporu.
• Porodní asistentky v ČR nemohou podávat žádné léky, tzn. ani lokální anestetika pro případné umrtvení tkáně při ošetřování porodního poranění. Lokální anestetika jsou totiž jen na předpis lékaře, tudíž si je soukromé porodní asistentky zajišťují na černo. V zemích, kde je porod doma běžnou nabídkou péče, mohou porodní asistentky podávat samostatně určitou skupinu léků a také si je samostatně na recept objednat.
• Porodní asistentky v ČR nemohou podávat uterotonika (léky na stažení dělohy) a infuze v případě poporodního krvácení, jelikož jsou opět na předpis lékaře. V případě náhlého poporodního krvácení jsou to léky první pomoci. Bez těchto léků by opravdu neměla soukromá porodní asistentka k porodu doma vůbec jít.
• V ČR neexistuje přehled diagnóz, které určují, zda těhotná je tzv. nízkoriziková – může tedy rodit doma či v porodním domě, anebo vysokoriziková – měla by rodit již primárně ve zdravotnickém zařízení. Soukromé porodní asistentky v ČR se tedy řídí zahraničními doporučeními – např. seznamem diagnóz Nizozemských porodních asistentek.
• Reálně žádná porodní asistentka v ČR k porodům doma chodit nemůže. I když má porodní asistentka ve svých kompetencích vedení fyziologického porodu (bez specifikace prostředí), příslušné úřady a po odvolání Ministerstvo zdravotnictví opakovaně porodním asistentkám odmítají vydat tzv. plnou registraci – vztahující se právě na vedení fyziologického porodu. Pokud chce porodní asistentka v ČR pracovat soukromě, musí se registrovat jako nestátní zdravotnické zařízení. Splnit podmínky zákona a vyhlášky není až tak obtížné, ale jelikož zákon vůbec nepočítá s tím, že porodní asistentka může vykonávat svou profesi v domácím prostředí, tedy vést porody doma, Ministerstvo zdravotnictví souhlas k plné registraci – k vedení fyziologického porodu – prostě nevydává.

V září roku 2010 vešla v platnost vyhláška, která počítá se zdravotnickým zařízením vedeným porodní asistentkou (= porodní dům). Podmínky, které vyhláška stanoví, jsou natolik vágní a nesplnitelné, že zatím žádný porodní dům v ČR nevznikl, i když by si to mnoho žen i porodních asistentek přálo. Když jsem sama volala na Krajský úřad Jihomoravského kraje, odbor zdravotnictví, sdělila mi paní úřednice tuto větu: „Ale my vám porodní dům povolíme jenom v porodnici!“ Ani úředníci nemají jasno v tom, za jakých podmínek tedy může toto zdravotnické zařízení fungovat.

V Německu funguje přibližně 150 porodních domů, vedou se přesné statistiky úrovně této poskytované péče a stále vychází tato péče jako bezpečná alternativa k porodu v porodnici. Péči zde poskytují porodní asistentky individuálně, porody zde probíhají v klidném, až domácím prostředí a ženy mají zaručen klidný a nikým a ničím nerušený průběh porodu. Několik hodin po porodu žena odchází domů, kde ji i novorozence pravidelně kontroluje její soukromá porodní asistentka.

Předesílám, že péče porodní asistentky v Německu je po celé šestinedělí a při kojení plně hrazena z veřejného zdravotního pojištění. V ČR mají ženy hrazeny tři návštěvy porodní asistentky po porodu, a to pouze na doporučení lékaře.

V ČR neexistuje spolupráce mezi lékaři ve zdravotnickém zařízení a soukromou porodní asistentkou. V ostatních zemích vše funguje na bázi spolupráce. Např. v Anglii dává soukromá porodní asistentka vědět do nejbližší porodnice, že jede k porodu doma a kam. Lékař je chápán jako partner, se kterým porodní asistentka konzultuje případný přesun do porodnice. V ČR se případný přesun do porodnice považuje za exemplární případ selhání porodní asistentky. Často si soukromé porodní asistentky vyslechnou přednášku lékaře, jak jsou nezodpovědné a hazardují se životy ženy i dítěte, případně tuto asistentku ani nevpustí dovnitř, a už vůbec je nezajímá průběh porodu před příjezdem do zdravotnického zařízení, tedy dokumentace soukromé porodní asistentky.

Takto by ale tato péče neměla být chápána! Porodní asistentka pečuje o ženu do té doby, dokud vše probíhá fyziologicky – normálně. Při zjištění jakéhokoli problému či patologie by měla být stoprocentně schopna poskytnout ženě či novorozenci profesionální první pomoc a dále předat ženu co nejrychleji do péče lékaře.

V zahraničí jezdí často k porodům doma dvě porodní asistentky nebo porodní asistentka a dula, aby byla zajištěna co nejrychlejší a nejkvalitnější první pomoc. Také se přísně sleduje další vzdělávání soukromých porodních asistentek. Každý rok absolvují několik přezkoušení z nácviku resuscitace novorozence a život ohrožujících stavů při porodu (Anglie, Německo, Austrálie, Nový Zéland, Rakousko a další). Na Novém Zélandě jsou PA schopné novorozence dokonce i zaintubovat a poskytnout první pomoc na lékařské úrovni.

3. Péče o ženu a novorozence po porodu

Péče o ženu a novorozence po porodu je v Německu plně v rukou porodní asistentky. Na oddělení šestinedělí se péče netříští mezi novorozenecké sestry a porodní asistentky jako u nás. Matka a dítě je chápana jako jedna neoddělitelná jednotka, a tak se o každou ženu a dítě stará jedna porodní asistentka.

Oddělení fyziologických novorozenců zde prostě nejsou. Každá matka má dítě u sebe, není jí nikam odnášeno a přísně se sleduje separace matek a jejich dětí. Plně v zahraničí podporují tzv. bonding (kontakt kůže na kůži) několik hodin po porodu, a to i po porodech císařským řezem. Často může první dny po porodu s ženou a dítětem trávit v porodnici i otec a celkově jsou tomu zdravotnická zařízení přizpůsobena.

Ženy v ČR volí často porod doma z toho důvodu, že zažily porod v porodnici a z nějakého důvodu (z provozních – „musíme dítě zvážit a změřit, jinak ho nemůžeme zanést do počítače“, absurdních – „musíme dítě zahřát v inkubátoru“ a jiných – „musíte si odpočinout“) jim bylo dítě po porodu odnášeno a byl narušován první kontakt po porodu. Pravděpodobnost separace – oddělování matek od dětí – je v domácím prostředí snížena na nulu. V ČR někteří zdravotníci stále nepochopili, že jediný, kdo má za dítě právní zodpovědnost, je jeho rodič. Dítě patří matce a otci. Nikomu jinému. Jako zdravotníci bychom měli tuto vazbu podporovat, a ne ji nějakým způsobem narušovat.

Text jsme převzali s laskavým svolením z blogu porodní asistentky Bc. Jany Růžičkové a redakčně jej zkrátili a upravili.