Alergie na bílkoviny kravského mléka

Výskyt

U malých dětí je ABKM suverénně nejdůležitější alergií především v kojeneckém a batolecím věku. Plných 95 % ABKM vznikne u dětí již před dovršením prvého roku věku. V této věkové kategorii je až neuvěřitelných 5 % postižených, celosvětově rozhodně neklesá ABKM kojenců pod 2 %, včetně naší republiky. V tuto dobu je tedy několik tisíc českých kojenců, kterým jejich často nemalé obtíže vyvolává strava s obsahem naturálního kravského mléka.

Ústup alergie

ABKM malých dětí je jedna z mála alergií, které většinou nemají celoživotní charakter. Ukazuje se, že u devíti z deseti dětí ABKM vyhasíná již do tří let věku. Vysvětlení tohoto relativně optimistického jevu je poměrně složité.

Trávení ještě tři roky po narození nedosahuje trávicích schopností starších dětí a dospělých, stejný nedostatek se týká i produkce lokálních střevních protilátek. A zdá se, že přesně s vyzráváním těchto funkcí mizí i potravinové alergie nejmenších dětí. Na přesnější důvody si budeme muset ještě počkat, například i proto, že ABKM sice vyhasíná, ale dispozice k alergickému onemocnění může přetrvat. V případě ABKM malého dítěte upozorňují světové studie na vysoký (až 50 %) výskyt budoucího alergického onemocnění. Říkáme tomu alergický pochod a rodiče dětí se spontánním vyléčením mléčné alergie by o tomto častém riziku měli být informováni.

Dospělost

ABKM tedy s věkem ustupuje do pozadí. V dospělosti se nakonec jedná pouze o okrajovou problematiku, výskyt nepřesáhne 0,1 % populace. Zde stojí za zmínku, že starších dětí a dospělých, kteří nemohou pít čerstvé kravské mléko, je nepoměrně více, obvykle je takto omezen až každý desátý Čech (a pro zajímavost, stoprocentně každý pravý americký Indián). Jde ale o zcela odlišný důvod, jmenovaní nejsou schopni zpracovat mléčný cukr (laktózu) a tím dochází k nadměrnému střevnímu kvašení tohoto nevstřebaného cukru. To je pak příčinou bolestí břicha, nadýmání a kyselých průjmů. Obtíže se omezí pouze na trávicí trakt, nikdy však nedojde k otokům, vyrážce, nemůže být ovlivněno ani dýchání, natož systém kardiovaskulární.

Tomuto typu přecitlivělosti k produktům z kravského mléka obsahujícího mléčný cukr se říká intolerance mléčného cukru. Tato intolerance bývá obvykle získaná (na rozdíl od zmíněných Indiánů, ti to mají vrozené), a to při chybných dietních stereotypech, při poškození fyziologické střevní mikroflóry například účinkem antibiotik a nakonec při jiných nemocech trávicího traktu, jako jsou střevní záněty infekční i neinfekční, neléčená intolerance lepku (celiakie) apod.

Projevy

Zmíníme se zatím o dvou typických formách ABKM:

• Jednak může jít o reakce časné, okamžité, obvykle velmi prudké a svou systémovostí i dosti nebezpečné – známe je pod termínem reakce anafylaktické. Po požití BKM může dojít do několika minut až desítek minut k projevům kožním (generalizovaná kopřivková vyrážka, otoky), k projevům trávicím (zvracení, později křeče, koliky), k projevům respiračním (dušnosti nejrůznějšího původu včetně té průduškové – astmatické) a nakonec i k projevům kardiovaskulárním (zrychlený puls, pokles krevního tlaku), výjimečně může dojít až poruše vědomí. Anafylaxe po požití BKM u malých dětí je naštěstí poměrně zřídkavá, pokud se objeví, omezí se v drtivé většině na kožní problematiku s jednorázovým rychle ustupujícím zvracením.
• Mnohem častěji se setkáme s reakcemi kožními, od reakcí časných – kopřivky obvykle omezené jen na tváře bez jiných celkových příznaků – až po projevy pozdější či pozdní, o projevy ekzémové. Pro ekzém (dermatitidu) způsobený nějakou senzibilizací by měl být rezervován termín atopický, realita tomuto požadavku však neodpovídá. Známe mnoho dětských atopických ekzematiků, u kterých se alergenní spouštěč nevypátrá.

Pomocná vyšetření, jako jsou například kožní testy nebo imunologické krevní testy s hledáním přítomnosti alergických protilátek, vycházejí i u řady těžkých ekzémů více či méně negativně, takže nepomáhají. Jedinou nadějí a vlastně i jedinou správnou diagnostickou možností je dietní eliminace, v našem případě všech BKM.

Nezapomínejme

Nesmíme zapomínat na skryté formy výskytu BKM, například v podobě náhodné kontaminace nebo v podobě kuchyňské přísady či potravinových doplňků. Toto vysazení musí být nejen důsledné s nutným čtením etiket, ale i dostatečně dlouhé, hovoří se až o třech měsících. Teprve až po této relativně dlouhé době může být zachyceno viditelné zlepšení chronicky změněných ekzémových ploch. Přímý vliv BKM by měl být ale potvrzen opětovným návratem ke kravskému mléku, odborně se tomu říká expozice. Pokud se předchozí kožní změna vrátí, je obvinění BKM ze spuštění či aspoň z účasti legitimní.

Projevů ABKM v dětském věku je ovšem ještě mnoho, ponecháme si určitou rezervu na příští kapitoly – týká se to kupříkladu neprospívání, chudokrevnosti, kojeneckých kolik, alergického zánětu tračníku, dokonce i některých netypických zánětů plic apod.

Klíčové bílkoviny BKM

BKM, které mohou vyvolat imunologickou odpověď citlivého jedince, je hned několik. Zmíníme ty nejdůležitější. Předně jde o bílkoviny tekuté syrovátky (alfa-laktalbumin, beta-laktoglobulin) a pak o bílkoviny bílého tvarohu (kaseiny). Tyto bílkoviny jsou produktem mléčných žláz vemene krávy a proto se nevyskytují v hovězím séru ani v mase. Ostatní alergizující bílkoviny pochází již ze samotné krávy, jde o gamaglobuliny, laktoferin, mléčný sérový albumin a mnoho jiných – méně významných. Krom původu mají BKM i různé vlastnosti, z nichž nejvýznamnější je stabilizace.

Zatímco bílkoviny syrovátky ztratí snadno v podmínkách tepelného zpracování i enzymatického rozkladu chemickou stabilitu, kaseiny částečně odolávají varu i proteolytickým (bílkoviny-štěpícím) enzymům lidského trávicího traktu.

Zmíněné charakteristiky mají zásadní význam v klinice, a nakonec i v prognóze ABKM.

U dětí do tří let diagnostikujeme nejčastěji alergii na bílkoviny syrovátky. Důvodem této bílkovinné preference by mohla být zmíněná nezralost trávení, které dosahuje schopností dospělého jedince právě až kolem třetího roku věku.

Později vyzrálé enzymy začnou syrovátku štěpit dokonaleji, a tak se stává syrovátka nízkoalergenní ještě před vstřebáním do organismu. A právě zde bychom mohli hledat vysvětlení fenoménu vyhasínání ABKM, pokud jde konkrétně o alergii na beta-laktoglobulin. Okolo 90 – 95 % dětí s alergií na beta-laktoglobulin se zázračně „uzdraví“ ještě v předškolním věku.

Starší děti

V případě alergie ke kaseinům tento optimismus trochu poklesne, kasein je zkrátka odolnější i vůči vyzrálému trávicímu systému. Nicméně alergie na kasein je u malého dítěte méně častá, ale pokud alergolog potvrdí, neměli bychom rodičům slibovat vždy světlou prognózu. Zkřížené mechanismy u ABKM kojence a batolete, ať již jde o syrovátku či kasein, jsou minimální, proto se nemusíme obávat produktů z hovězího masa a hovězího séra – například želatiny a „gumových“ bonbónů.

U starších dětí a nakonec i dospělých může alergie ke kaseinu z ranného dětství přetrvat, ale jsou to vzácné případy, někteří autoři dokonce tuto možnost popírají a tvrdí, že ABKM starších má původ až po desátém roku věku a nikdy nesouvisí s ABKM malých dětí.

S alergií na bílkoviny sérové v čele s hovězím sérovým albuminem se setkáme u dětí poskrovnu, tyto bílkoviny však mohou svou podstatou původu nést otisk zkřížené alergie, postižené dítě může zareagovat nejen na kravské mléko, ale i na grilované hovězí či domácí sekanou.

Léčba

U starších dětí je více než jednoduchá, zcela prostě a jednoduše se mléko a mléčné výrobky vysadí (eliminují), a to bez nutnosti náhrady. Musíme pouze zvážit možný nedostatek vápníku, zvláště pro riziko osteoporózy (zřídnutí kostí), proto se doporučuje strava bohatá na vápník a pravidelné doplňování vápníku v podobě různých vápenatých solí – obvykle čtvrt až půl gramu vápníku denně.

Eliminační dieta malých dětí a především kojenců je otázkou zásadní, doslova životně důležitou, vždyť dítě do půl roku věku je na mléku zcela závislé a později při smíšené stravě by mělo vypít minimálně půl litru mléka denně.

Náhradní strava, které se říká poněkud nešťastně mléčné „formule“, musí jednak zaručit minimální alergizaci a jednak zachová všechny potřebné výživové i kalorické vlastnosti. Tyto podmínky splňují pouze speciálně upravená mléka s takzvanou vysokou hydrolýzou kravských bílkovin (vysoká míra naštěpenosti bílkovin na malé úseky – takzvané krátké peptidy) – viz přiložená tabulka upravených mlék. Naprostou specialitou je preparát s volnými aminokyselinami, který vlastně žádné ani naštěpené peptidy neobsahuje – náš trh má k dispozici jediný výrobek, jmenuje se Neocate firmy Nutricia.

Dle určitých studijních propočtů bude u nás tento preparát potřebovat až několik set kojenců ročně, resp. těch kojenců, kteří netolerují ani zmíněnou vysokou hydrolýzu. Výjimečně a jen v určitých indikacích lze připustit i mléka založená na rostlinném původu, v praxi jde o mléko sójové a mléko rýžové. Absolutní zákaz při ABKM platí pro mléka živočišná – kozí, buvolí, ovčí, kobylí, velbloudí aj. Mezi bílkovinami kravského mléka a bílkovinami jiných savců existuje totiž možnost zkřížených reakcí, v případě neprávem prosazovaného mléka kozího počítejme až s 50 % rizikem této reakce, které se vlastně snažíme vyvarovat. Nehod z praxe, která se řídila neracionálními živočišnými dietami, často bohužel dietami doporučenými alternativními zdroji, je více než dost.

Prevence

U malých dětí je velmi diskutovaná především prevence primární. Primární prevence je taková prevence, kterou se snažíme odvrátit samotný vznik imunologické přecitlivělosti (senzibilizace) vůči BKM. Snažíme se tedy zabránit produkci alergických protilátek, a to u zcela zdravého dítěte. Logickým opatřením by měla být preventivní eliminace veškerých BKM, a to již u gravidní ženy.

Nenabídneme-li plodu a později i narozenému dítěti BKM, nebude si moci proti nim vyrábět ani protilátky – potud předpoklad. V posledních letech se však objevilo několik významných studií, které časnou eliminaci BKM v těhotenství zpochybňují a předpoklad snížení budoucí ABKM potomka přesvědčivě nepotvrzují. Pokud ale teoreticky vydržíme v eliminaci i po narození, včetně nemléčné diety kojící matky, pak se pochopitelně ABKM může manifestovat po zavedení BKM do stravy až někdy v budoucnosti.

Paradox

I zde však odborníci upozorňují na možné riziko, resp. možný paradox. Ukazuje se totiž, že čím později BKM zařadíme do jídelníčku zcela zdravého dítěte (zdá se, že bodem zlomu by mohl být interval 6 -12 měsíců), tím více k riziku budoucí ABKM nakonec dochází. Vysvětlení zatím není známo, bezpečně se však ví, že mechanismy tolerance vůči jakékoli bílkovině vznikají prakticky ihned po narození a později (batolecí a starší věk) se tato nezastupitelná schopnost imunity trávicího traktu – jde o jakési uznání bílkoviny za látku neškodnou až potřebnou – nenávratně vytrácí.

Nicméně primární prevence se stala díky médiím velmi populární, základní otázkou však je, zda se stala díky tomu také účinná. Některé budoucí maminky drží bez ohledu na nepřízeň důkazů nejrůznější nemléčné (ale i bezvaječné, bezlepkové) diety a tento postoj se jim kupodivu jen velmi obtížně vyvrací.

Kojení

Nepochybnou pravdu mají však naše kojící matky v jednom – plné kojení, a to i bez diet, je nejlepší primární prevencí prakticky všech alergií, a nejen alergií.

Jiná otázka je prevence sekundární – prevence těch dětí, které alergické protilátky již produkují, nebo jsou k senzibilizaci vysoce rizikové (rodiče či sourozenci trpí jasným alergickým onemocněním).

V těchto případech by matky plně kojených dětí měly držet dietu bez BKM. Naproti tomu nekojené děti senzibilizované BKM by měly nekompromisně dostávat náhradní mléka s vysokou hydrolýzou. Děti pocházející z rizikových rodin, u kterých se dá senzibilizace z podstaty věci více či méně předpokládat, by měly také dostávat mléka hydrolyticky naštěpená, postačí ale jen štěpení částečné – opět viz tabulka.

Obojí opatření mají oporu v medicíně založené na důkazu, prokazatelně snižují jednak riziko vzplanutí budoucí potravinové alergie včetně ABKM a jednak snižují riziko atopické dermatitidy. U starších dětí nemá primární, ale už ani sekundární prevence prakticky žádný význam. Přichází v úvahu pouze prevence terciární, což není nic jiného než eliminační dieta bez BKM u pacienta s reálnou, tedy již diagnostikovanou ABKM.

Mléka s vysokou hydrolýzou – někdy jsou též nazývána mléka hypoalergenní (nízkoalergenní). Na trhu najdeme výrobky:

firma Nestlé : Alfaré, Althera

firma Nutricia : Nutrilon allergy care (bývalý Nutrilon pepti)

Nutrilon allergy digestive care (bývalý Nutrilon pepti MCT)

Mléka s nízkou hydrolýzou – obvykle jsou tato mléka označována jako HA (nebo H.A.), což je zkratka termínu hypoantigenní (nízkoantigenní). Na trhu najdeme celou řadu takovýchto mlék („formulí“):

firma Nestlé : řada Beba H.A.

firma Nutricia : řada Nutrilon HA, řada Hami HA

firma HiPP : řada Probiotické HiPP HA

firma Hero : řada Sunar HA

pozn: v řadě Hero baby Lactum HA preparáty zatím nehledejte

firma Humana : řada Humana HA